Le retour d'expérience : Processus socio-cognitifs dans l'explication des dysfonctionnements

Les études sont conduites dans l'industrie chimique et l'industrie nucléaire et portent sur plus de 1000 agents de tous niveaux hiérarchiques (cadres, agents de maîtrise, techniciens, ouvriers) et tous domaines d'activité (prévention, production, maintenance, qualité). La méthodologie repose sur des entretiens, des observations de comité REX, une expérimentation et l'administration de deux questionnaires. Le présent document restitue le travail réalisé ainsi que les principaux résultats obtenus.

Il en ressort tout d'abord que les démarches de REX sont davantage subies qu'elles ne sont portées par les responsables du traitement des accidents en raison des coûts qu'elles engendrent en temps et en énergie, mais aussi à cause du manque d'opérationnalité des règles de traitement des accidents. Il s'avère ensuite que l'absence de dialogue autour des causes des accidents entretient des doutes sur la crédibilité du REX auprès des opérateurs. Mais avant tout, il est clairement établi que la peur d'endosser la responsabilité de l'accident détermine fortement l'explication de l'accident qui devient notamment très défensive. Par exemple, les cadres et les ouvriers se renvoient systématiquement la causalité des accidents : plus ils se sentent menacés par l'analyse d'accident, plus ils en attribuent la survenue à des facteurs internes à l'autre groupe hiérarchique. Les études révèlent également comment les croyances sur les risques conduisent les individus à être plus attentifs au REX sur les accidents directement liés au c?ur de métier de leur industrie et moins attentifs au REX sur les accidents de la vie courante, pourtant plus nombreux et plus graves. Enfin, nous montrons en quoi un bon climat de sécurité peut favoriser l'implication des acteurs dans les pratiques de REX.