Analyse comparée des pratiques de REX dans les industries chimiques et nucléaires

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2010-05
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D'EXPÉRIENCE
ANALYSE COMPARÉE
DES PRATIQUES DE REX
DANS LES INDUSTRIES
CHIMIQUES ET
NUCLÉAIRES
SAFIÉTOU MBAYE

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La Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle (FonCSI) est une
Fondation de Recherche reconnue d’utilité publique par décret en date
du 18 avril 2005. Elle a pour ambitions de :
• contribuer à l’amélioration de la sécurité dans les entreprises indus-
trielles de toutes tailles, de tous secteurs d’activité ;
• rechercher, pour une meilleure compréhension mutuelle et en vue de
l’élaboration d’un compromis durable entre les entreprises à risques et
la société civile, les conditions et la pratique d’un débat ouvert prenant
en compte les différentes dimensions du risque ;
• favoriser l’acculturation de l’ensemble des acteurs de la société aux
problèmes des risques et de la sécurité.
Pour atteindre ces objectifs, la Fondation favorise le rapprochement entre
les chercheurs de toutes disciplines et les différents partenaires autour de la
question de la sécurité industrielle : entreprises, collectivités, organisations
syndicales, associations. Elle incite également à dépasser les clivages discipli-
naires habituels et à favoriser, pour l’ensemble des questions, les croisements
entre les sciences de l’ingénieur et les sciences humaines et sociales.
Les travaux présentés dans ce rapport sont issus d’un projet de recherche financé par la
FonCSI. Les propos tenus ici n’engagent cependant que leurs auteurs.
Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle
Fondation de Recherche, reconnue d’utilité publique
http://www.icsi-eu.org/
6 allée Émile Monso – BP 34038
Téléphone : +33 (0) 534 32 32 00
31029 Toulouse cedex 4
Fax :
+33 (0) 534 32 32 01
France
Courriel :
contact@icsi-eu.org
iii

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Abstract
Title
Comparative analysis of lessons-learned activities in the French chemical and
nuclear industries
Keywords
industrial safety, operational experience feedback, learning from experience,
lessons learned
Author
Safiétou Mbaye, University of Grenoble
Publication date
September 2010
This document provides an analysis of operational experience feedback activities concerning occupational safety
in the chemical and nuclear industries. The author describes the organizational context, the underlying accident
model, the structure and the organizational roles involved in the lessons-learned process. The document also
summarizes how people in different roles in these two industries perceive the experience feedback process and
criticise its operation. The work is based on interviews and analysis of company documents undertaken over a
two-year period on two chemical sites and two nuclear power stations in France.
The analysis suggests that feedback activities concerning occupational safety are quite similar in the two com-
panies studied, in terms of the underlying accident model, the objective of ensuring systematic analysis and
reporting of incidents and accidents towards top management, and in the pivotal role played by computerized
workflows. The results suggest that experience feedback activities have been designed more to allow management
to supervise safety management activities company-wide than to promote learning from the analysis of failures.
In the two companies studied, the reporting and experience feedback process for workplace accidents generates
a significant workload for management workers, who bear the primary responsability for the system and play
a lead role in its everyday operation. The management-oriented and decontextualized terminology used in the
process, the complexity of the computerized reporting system, and the bottom-up and centralized nature of the
process imply that the feedback process is sometimes perceived by sharp-end workers as a tool designed to fulfil
strategic top-management goals, rather than to meet shop-floor requirements. Finally, the limited role of accident
victims in the process (and in particular, their lack of participation in the analysis phase) combined with the
oftentimes opaque nature of the communication concerning accidents and consequent safety messages, lead to a
disconnect between management workers and shop-floor workers concerning safety messages.
About the authors
Safiétou Mbaye is a researcher in social psychology at the University of Grenoble. Her PhD work, funded by the
FonCSI, was supervised by Prof. Rémi Kouabenan (University of Grenoble), in collaboration with Philippe Sarnin
(University of Lyon). She now works in the human factors group at EDF R&D.
Email: safietou.mbaye@edf.fr
To cite this document
Mbaye, S. (2010). Comparative analysis of lessons-learned activities in the French chemical and nuclear industries.
Number 2010-05 of the Cahiers de la Sécurité Industrielle, Institute for an Industrial Safety Culture, Toulouse,
France (ISSN 2100-3874). Available at http://www.icsi-eu.org/francais/dev_cs/cahiers/
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Résumé
Titre
Analyse comparée des pratiques de REX dans les industries chimiques et
nucléaires
Mots-clefs
retour d’expérience, REX, comparaison, analyse de pratiques
Auteur
Safiétou Mbaye, Université de Grenoble
Date de publication
septembre 2010
Ce document propose une analyse des pratiques de REX concernant la sécurité au travail dans les industries
chimiques et nucléaires. L’analyse vise à appréhender le contexte organisationnel, les fondements, la structuration
ainsi que les acteurs du REX. Ce document propose également une synthèse du regard critique porté par les
acteurs de l’organisation sur les pratiques de REX dans ces deux industries. L’analyse s’appuie sur des entretiens
et l’analyse de documents dans deux usines d’une entreprise du secteur chimique en France, et deux centrales
nucléaires de production d’électricité en France.
L’analyse suggère que les pratiques de REX sur les accidents au poste de travail dans les deux entreprises étudiées
sont assez semblables, autant en ce qui concerne le modèle d’accident sur lequel se fonde la démarche que dans
leur objectif de systématiser l’analyse et la remontée d’informations sur les incidents et accidents vers la direction,
mais aussi par leur mise en œuvre au travers d’outils informatiques. Les résultats indiquent que le REX est
davantage organisé pour favoriser le contrôle de la sécurité par les instances dirigeantes des entreprises que pour
assurer l’apprentissage à partir de l’analyse des accidents passés.
Dans les deux entreprises étudiées, la démarche de REX sur les accidents au poste de travail implique une charge
de travail importante pour les cadres de l’organisation, principaux responsables et animateurs du dispositif. Le
langage essentiellement gestionnaire et décontextualisé utilisée pour formaliser la démarche, la complexité des
logiciels de saisie, et la nature remontante et centralisée du processus impliquent que le REX est parfois perçu
par les acteurs de terrain comme un outil répondant davantage aux préoccupations stratégiques de la direction
qu’aux besoins de terrain. Enfin, le rôle limité accordé dans la démarche aux victimes des accidents (et en
particulier leur non-participation à la phase d’analyse) ainsi que la nature parfois opaque de la communication
sur l’accidentologie induit une déconnexion entre cadre et ouvriers concernant les messages de prévention.
À propos des auteurs
Safiétou Mbaye est docteur en psychologie sociale de l’Université de Grenoble. Son travail de thèse, financé par
la FonCSI, a été dirigé par le Prof. Rémi Kouabenan (Université de Grenoble), en liaison avec Philippe Sarnin
(Université de Lyon). Elle travaille actuellement au sein du groupe facteurs humains de EDF R&D.
Courriel : safietou.mbaye@edf.fr
Pour citer ce document
Mbaye, S (2010). Analyse comparée des pratiques de REX dans les industries chimiques et nucléaires. Numéro
2010-05 des Cahiers de la Sécurité Industrielle, Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, Toulouse, France
(ISSN 2100-3874). Disponible à l’URL http://www.icsi-eu.org/francais/dev_cs/cahiers/
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Avant-propos
Depuis de nombreuses années, les industries exerçant des activités à risques ont mis en place des
dispositions de retour d’expérience (REX) ayant pour vocation de se saisir de tout événement
considéré comme un écart, une anomalie, pour en déterminer les causes, les circonstances
et enchaînements qui y ont conduit, les conséquences qui en ont résulté, et pour en tirer les
enseignements permettant d’en prévenir la répétition.
Pour ce qui concerne la FonCSI et l’Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle (ICSI), le
REX constitue un élément cardinal :
• par ses multiples dimensions et l’ensemble des questions qu’il soulève, il interroge, ou
devrait interroger, les différentes dimensions de la « culture de sécurité » ;
• il constitue un élément de partage et d’échange pour les différents partenaires de la
sécurité industrielle.
Un Groupe d’Échange sur le thème du REX a été lancé par l’ICSI en 2004 afin de permettre
l’enrichissement mutuel entre entreprises de secteurs d’activités diversifiées, par le partage des
informations concernant les dispositions adoptées et les pratiques en vigueur dans chacune des
sociétés représentées. Le groupe d’échange s’est réuni à une dizaine de reprises au cours des
années 2004 et 2005, et a permis aux représentants industriels de présenter et comparer leurs
pratiques, leurs préoccupations et leurs insatisfactions. Des chercheurs de différentes disciplines
scientifiques ont également participé aux réunions. Les travaux du groupe d’échange ont mis
en évidence une grande richesse des pratiques de retour d’expérience. Bien que les entreprises
participantes estiment maîtriser les aspects techniques du REX (recueil, remontée et analyse
des incidents), les réflexions menées au sein de ce groupe ont fait apparaître des thèmes où les
connaissances faisaient défaut :
• les facteurs socioculturels de réussite du retour d’expérience,
• le lien entre retour d’expérience et responsabilité (lien entre erreur et faute et mise en
cause potentielle des acteurs de l’entreprise au sein de celle-ci, ou de celle-ci par des
pouvoirs publics),
• l’apport potentiel du retour d’expérience en matière d’information, de communication
et de concertation tant dans les relations internes à l’entreprise que dans les relations de
celle-ci avec l’extérieur.
Dans le cadre de son Appel à Propositions de Recherche 2005, la FonCSI a eu pour objectif de
contribuer à améliorer les connaissances dans ce domaine, en conviant les chercheurs à analyser
ces différentes pratiques et expérimentations, à les mettre en relation et à réaliser un travail
de synthèse susceptible de contribuer à une meilleure approche du retour d’expérience (voire
de procédures alternatives). Il s’agit d’une part de chercher à améliorer la sécurité au sein des
entreprises en ayant une meilleure connaissance des pratiques de retour d’expérience. Il s’agit
d’autre part, de façon liée, de s’interroger sur les modalités de partage du retour d’expérience
en lien avec les différentes attentes s’exprimant aujourd’hui à l’égard des entreprises à risques.
Ce document présente les principaux résultats de l’un des projets financés dans le cadre de
cet Appel à Propositions de la FonCSI1. Il s’agissait du travail de thèse de Safiétou Mbaye,
aujourd’hui docteur en psychologie sociale de l’Université de Grenoble. Son travail de thèse
a été dirigé par le Prof. Rémi Kouabenan (Université de Grenoble), en collaboration avec
Philippe Sarnin (Université de Lyon). Ce projet a impliqué un investissement important en
termes d’observation des pratiques de REX concernant la sécurité au poste de travail sur
1 Dans le cadre de cet Appel à Propositions, la FonCSI a financé les thèses de sept doctorants, dont la première partie du
travail est présentée dans le Cahier de la Sécurité Industrielle numéro 2008-05, Facteurs socio-culturels du REX : Sept
études de terrrain [Équipes du programme de recherche REX de la FonCSI 2008], disponible et librement
téléchargeable sur le site internet de l’ICSI.
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quatre sites industriels, deux relevant de l’industrie chimique et deux de l’industrie nucléaire.
Le présent document propose une analyse comparée des pratiques dans ces deux industries,
qui partagent des principes fondamentaux mais qui ne fonctionnement pas exactement de la
même manière en pratique, en raison de différences dans les cultures de sécurité de ces deux
industries. Le document fournit également une analyse très intéressante de la façon dont le
REX est perçu par les acteurs de terrain dans ces deux secteurs industriels, et propose un certain
nombre de pistes visant à améliorer son fonctionnement au jour le jour.
Le présent Cahier complète un précédent document (numéro 2009-08) des mêmes auteurs dans
notre collection, qui se focalisait sur la manière dont la peur – du blâme, de la sanction, de la
désapprobation, pour soi-même ou pour un collègue – peut introduire des biais dans la façon
dont on rapporte sur un événement négatif (un incident ou un accident).
Éric Marsden, juin 2010
FonCSI
La taille des mots dans ce graphique est fonction de leur fréquence
d’apparition relative dans le présent document (en ayant exclu un
certain nombre de prépositions courants). Le graphique est crée de
façon semi-automatique à l’aide de l’application wordle.net.
Votre avis nous intéresse ! Pour tout commentaire ou remarque permettant d’améliorer ce
document, merci d’envoyer un courriel à cahiers@icsi-eu.org.
viii

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Table des matières
Avant-propos
vii
Introduction
1
1
Définitions et objectifs du REX
3
1.1
Une démarche de mémorisation de la connaissance produite dans l’organisation
3
1.2
Une méthode de raisonnement à partir de cas
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
1.3
Un guide d’amélioration continue de la qualité
. . . . . . . . . . . . . . . . .
4
1.4
Un processus d’apprentissage en temps réel
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
1.5
Un outil de correction de défaillances ou de renforcement de résultats positifs .
4
1.6
Un système de déclaration d’incidents
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
1.7
Une démarche de résolution de problème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
2
Analyse comparée de l’organisation du REX
7
2.1
Mode de recueil des données
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
2.2
Des différences d’organisation dues à la nature des risques . . . . . . . . . . .
8
2.3
Les différents champs d’application du retour d’expérience . . . . . . . . . . .
9
2.4
Les fondements du Retour d’Expérience
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
2.5
Les procédures et les acteurs du REX sur les accidents du travail . . . . . . . .
12
2.6
Un même modèle d’analyse des accidents utilisé dans les deux industries
. . .
18
2.7
Les outils d’animation du Retour d’Expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
3
Regard critique des acteurs sur les pratiques de REX
25
3.1
Des boucles de REX qui se traduisent par une importante charge de travail
pour les cadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
3.2
Une approche gestionnaire qui efface les spécificités du métier . . . . . . . . .
28
3.3
Un climat de sécurité parfois défavorable à l’engagement des ouvriers dans le
REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
4
Conclusion
37
Bibliographie
41
ix

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x

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Introduction
Contexte
Les organisations à haut niveau de risque technologique comme l’industrie nucléaire et l’in-
dustrie chimique évoluent dans un environnement fortement compétitif, surveillé et innovant
qui laisse très peu de place aux erreurs [La Porte 1996]. En effet, en plus d’être des systèmes
dont les activités présentent des sources intrinsèques de catastrophe [Bourrier 1999], ces or-
ganisations doivent être très rentables en raison de l’ampleur des investissements consacrés à
leur création, mais aussi parce que la société exige que le potentiel catastrophique soit com-
pensé par les profits générés [Weick 1987]. Autrement dit, les performances relèvent de la
capacité des organisations à maintenir simultanément un très haut niveau de sécurité et de
performance économique. Pour atteindre ces objectifs, les individus doivent continuellement
accroître leurs compétences en termes de disponibilité, de temps, de solvabilité, de compétitivité
et de sécurité [Rasmussen 1990].
De plus, ces industries se définissent comme des systèmes sociotechniques complexes. Leur
systèmes
structuration repose sur l’intégration de plusieurs sous-ensembles humains et techniques,
sociotechniques
interdépendants les uns des autres. À l’intérieur des systèmes, c’est « le rapport indi-
complexes
vidu/organisation et l’interactivité de leur relation qui sont explicatifs plutôt que l’analyse de
chaque individu ou de chaque organisation » [Aubert et de Gaulejac 1991, p. 333]. Ce fonc-
tionnement génère de multiples zones d’incertitude parce que les interactions produisent par-
fois des événements inattendus, imperceptibles et incompréhensibles pour les individus [Sharit
2000].
Dans ce contexte, la fiabilité humaine, en tant que composante
de la fiabilité globale du système, repose sur la fiabilité du sys-
Le REX peut être vu comme une dé-
tème opérateur/tâches. Elle est « le résultat de l’activité mise
marche d’appropriation de connais-
en jeu par l’opérateur pour réaliser une tâche donnée, définie
sances pour les systèmes où l’apprentis-
comme l’ensemble des objectifs assignés, des moyens mis à dis-
sage traditionnel par essai/erreur serait
position et des conditions d’exécution » [Oudiz et al. 1990,
inopportun.
p. 32]. Selon Rasmussen, le développement de la fiabilité découle
d’un processus adaptatif au cours duquel l’erreur est inévitable.
Dans ce sens, il considère que l’apprentissage par essai/erreur
constitue une condition du maintien et du développement de la fiabilité de l’individu et du
système. Il indique aussi que les individus n’ont pas de telles possibilités dans les organisa-
tions à hauts risques à cause des pressions économiques et structurelles qui pèsent sur elles.
À l’intérieur de ces organisations, les erreurs ne sont pas perçues comme des opportunités
d’apprentissage parce qu’elles sont susceptibles d’engendrer des pertes difficilement récupé-
rées, susceptibles de se traduire par de graves dysfonctionnements. En effet, le grand nombre
d’unités ainsi que la complexité de leurs interactions (intra-organisation, inter-organisations,
et entre l’organisation et son environnement) rendent extrêmement difficile l’anticipation ou
la récupération d’un dysfonctionnement [Perrow 1984].
Dans ce contexte, le développement des compétences des individus peut difficilement reposer
sur l’apprentissage par essai/erreur. Des substituts à ces démarches doivent être développés : le
partage d’expérience en est un [Weick 1987]. Autrement dit, la création de nouveaux savoir-
partage d’expérience
faire relève de la rapidité de la transmission des connaissances nouvelles, et de la capacité des
individus à les intégrer à leurs modes opératoires. Il apparaît ainsi que les questions de l’accès
et de l’appropriation des connaissances constituent un enjeu majeur de l’acquisition de
compétences nouvelles et de la maîtrise des zones d’incertitude inhérentes à la structuration des
systèmes complexes. Dans ce contexte, les démarches de gestion des connaissances investissent
tous les champs stratégiques de l’entreprise.
[Barthelme-Trapp et Vincent 2001] distinguent deux grandes catégories de système de
gestion des connaissances. Il s’agit des démarches de capitalisation des connaissances et
des démarches de retour d’expérience. Le premier type de démarches est qualifié d’ingénierie
des connaissances : il repose principalement sur l’étude des concepts, méthodes et techniques
1

---

Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
de modélisation et d’acquisition des connaissances par les experts de la réalisation de pro-
jets industriels. Son but est de concevoir des outils d’aide à la décision pour des situations
incertaines. Le second type de démarches de gestion des connaissances, à savoir le retour
d’expérience (REX), renvoie pour sa part à des processus de mémorisation continue de l’ex-
périence passée. Il privilégie la structuration de bases d’informations à la modélisation des
connaissances, à travers la description et la capitalisation de l’expérience vécue par les acteurs
de l’organisation [Bandza 2000].
Objectifs
Les définitions du retour d’expérience (REX) sont nombreuses, mais en général assez largement
partagées dans le monde industriel. Néanmoins, il s’avère que les domaines couverts (sûreté,
sécurité au travail, qualité, gestion de projet, etc.), les approches (techniques, humaines, orga-
nisationnelles) ou encore les moyens alloués au REX sont très diversifiés. L’état des pratiques
de REX réalisé par [Gauthey 2005] auprès d’industriels français illustre bien ce fait.
Hormis ce bilan, il n’existe pas, à notre connaissance, d’état des pratiques de REX appliquées à
la sécurité au travail. Les chercheurs ayant travaillé sur ces problématiques se sont intéressés
principalement à la sûreté [Foray et al. 2003 ; Murley 2006 ; Wybo 2002], à la conduite
des grands projets [Faure et Bisson 2000 ; Mahé 2000 ; Ruet 2002 ; Wassyng et Lawford
2003] ou encore aux accidents majeurs [Hills 1998 ; Lagadec 1997 ; LeCoze 2008 ; Lim
et al. 2002]. Les connaissances disponibles sur le REX appliqué à la sécurité au travail sont
très rares.
Ce document propose une analyse comparée des pratiques de REX concernant la sécurité
des personnes dans l’industrie chimique et l’industrie nucléaire. L’analyse vise à appréhender
le contexte organisationnel, les fondements, la structuration ainsi que les acteurs du REX.
Ce document propose également une synthèse du regard critique porté par les acteurs de
l’organisation sur les pratiques de REX dans ces deux industries.
L’analyse s’appuie sur des entretiens et l’analyse de documents dans deux usines d’une entre-
prise du secteur chimique en France, et deux centrales nucléaires de production d’électricité en
France.
Structure du document
Ce document est structuré en quatre chapitres :
1. Le premier chapitre présente les définitions du REX, pour montrer les différents objectifs
poursuivis à travers la mise en œuvre de la démarche.
2. Le deuxième chapitre examine de manière comparative les prescriptions du REX dans
l’industrie chimique et nucléaire. Nous présentons d’abord les entreprises étudiées et le
contexte organisationnel et réglementaire du REX. Nous décrivons ensuite les domaines
couverts par les procédures de REX dans le but de montrer ses différentes applications
suivant le secteur d’activité. Nous exposons après les démarches de gestion des dysfonc-
tionnements passés dans le but de saisir les fondements du REX. Nous décrivons par la
suite les procédures de traitement des accidents du travail : il s’agit ici d’identifier les
différents acteurs du REX et les modèles d’analyse des accidents utilisés dans chaque
contexte. Enfin, nous révélons quels sont les outils d’animation du REX utilisés dans
chaque organisation.
3. Dans le troisième chapitre, nous rapportons le regard critique posé sur les pratiques de
REX par les différents acteurs de l’organisation.
4. Le dernier chapitre propose une discussion des résultats de l’étude comparative.
2

---

1
Définitions et objectifs du REX
Il existe de nombreuses définitions, approches, et pratiques de REX en raison des multiples
objets de la gestion des risques. Partant de ce constat, il convient de définir les motivations
et les objets du REX pour éviter toute confusion quant au type de pratiques étudiées dans la
présente étude. Ce chapitre a pour objectif de définir le REX et de montrer les processus en
jeu dans sa conduite. Il pose également un regard critique sur la démarche. Nous présentons
d’abord les définitions du REX pour montrer les différents objectifs poursuivis à travers la mise
en œuvre de la démarche. Nous décrivons ensuite les étapes de la démarche, avant d’exposer
les difficultés rencontrées dans sa mise en œuvre.
Le REX constitue avant tout un outil qui répond à des besoins opérationnels spécifiques. Par
conséquent, la littérature propose presque autant de définitions qu’il existe de pratiques de
REX [Gauthey 2005]. C’est pourquoi nous ne présentons ici que les principales démarches.
1.1
Le REX comme démarche de mémorisation de la connaissance produite dans
l’organisation
La démarche renvoie généralement au management de projet. Elle correspond à un effort
de conservation de la mémoire de l’entreprise. La mémoire d’entreprise se définit comme
« une représentation explicite, désincarnée, et persistante de la connaissance et de l’information
générée au sein d’une organisation » [Dieng et al. 1998, p. 6]. Elle répond à un besoin précis
de production de connaissances provoqué, par exemple, par la nécessité :
• de récupérer le savoir-faire d’un expert (ingénieur procédés, électricien ou gestionnaire
hautement qualifié) à la suite d’une mutation, d’un départ à la retraite ou d’une démis-
sion ;
• de renforcer l’apprentissage chez les employés ;
• d’exploiter l’expérience acquise lors de la conduite d’un projet. Pour répondre à ce
dernier besoin, le Commissariat à l’Énergie Atomique (CEA) a, par exemple, développé
la « Méthode REX » lors du démarrage du surgénérateur nucléaire Superphénix en 1987.
1.2
Le REX comme méthode de raisonnement à partir de cas
Développée dans le domaine de l’intelligence artificielle et des sciences cognitives, au début des
années 1980, la méthode vise à favoriser l’apprentissage par la résolution de problèmes [Althoff
et al. 2001]. Dans ce cadre, l’expérience se définit comme un problème résolu ou « un cas »,
conservé dans une « base de cas » informatisée. Elle donne la possibilité à l’acteur de recher-
cher des solutions à un problème présent, par association au cas résolu dans le passé. L’idée
sous-jacente des systèmes de raisonnement à partir de cas est simple, il s’agit « d’identifier le
problème présent, de trouver un cas similaire survenu dans le passé, d’utiliser les connaissances
issues de l’analyse de ce dernier, de proposer des solutions pour résoudre le problème présent,
d’évaluer les solutions proposées, et de faire en sorte que le système apprenne de la nouvelle
expérience » [Aamodt et Plaza 1994, p. 42].
3

---

Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
1.3
Le REX comme guide d’amélioration continue de la qualité
Ce mode de gestion de l’expérience est développé dans le domaine de l’ingénierie des logiciels
informatiques. Il se fonde sur le paradigme de l’amélioration continue de la qualité [Althoff
et al. 2001]. Autrement dit, il s’inscrit dans une démarche de fiabilisation du processus de
conception, de planification, d’exécution et de vérification de la conformité du produit avec
la demande du client. Chaque niveau du processus comporte des indicateurs quantitatifs et
mesurables et, dans ce cadre, le REX se présente comme un cycle de contrôle de la qualité et
de capitalisation de l’expérience acquise lors de la fabrication du produit [Basili et al. 1994].
1.4
Le REX comme processus d’apprentissage en temps réel
Il s’agit d’« un processus d’apprentissage qui donne aux acteurs l’opportunité d’analyser systé-
matiquement leurs comportements et d’être capable d’évaluer les apports de ces derniers sur les
performances du système » [Ellis et Davidi 2005, pp. 857–858]. Le processus a pour objectif
d’intensifier l’élaboration cognitive de données expérientielles (ou issues de l’expérience) pour
induire les changements de comportements nécessaires à l’amélioration des performances des
travailleurs. Concrètement, la revue post-événement s’appuie sur la résolution à très court
terme de problèmes rencontrés, indépendamment de la performance à l’issue de l’activité. Elle
ne cherche pas à produire de nouvelles consignes de travail [Baird et al. 1999]. Le processus
d’apprentissage repose sur un effort de compréhension des causes de l’événement, de prédiction
d’événements similaires susceptibles de se produire dans le futur, et de recherche de solutions
pour les affronter s’ils venaient à se produire.
1.5
Le REX comme outil de correction de défaillances ou de renforcement de
résultats positifs
Cette conception du REX est déployée dans beaucoup d’organisations militaires1, commer-
ciales2, et gouvernementales3 américaines sous l’expression de « Leçons Acquises » (Lessons
Learned, en anglais). Dans ce cadre, le REX a pour but de collecter, de conserver, de transmettre,
et de réutiliser les connaissances issues des expériences de travail des individus. À l’origine,
les systèmes de « Leçons Acquises » sont conçus comme des directives, des consignes ou des
gammes de contrôle visant à identifier un enchaînement de facteurs ayant contribué à la surve-
nue d’un événement particulier [Weber et al. 2001]. Depuis, la définition s’est restreinte : une
leçon est considérée comme étant acquise une fois que l’exactitude des connaissances produites
a été validée, et que son impact sur la bonne conduite de l’organisation a été reconnu.
La définition la plus complète des « Leçons Acquises » est celle utilisée par les agences spatiales
américaines, européennes et japonaises : « une leçon apprise est une connaissance ou une
compréhension acquise à la suite de l’analyse d’un événement passé. Elle peut être positive
(cas d’une épreuve ou d’une mission réussie), ou négative (cas d’un accident ou d’un échec).
Elle doit être significative dans le sens où elle doit avoir un impact réel ou supposé sur les
opérations ; valide dans la mesure où elle doit se traduire par des actions correctives techniques ;
et applicable parce qu’elle doit permettre d’identifier un design, un processus, ou une décision
spécifique, susceptible de réduire ou d’éliminer les échecs potentiels et les accidents, ou bien
renforcer un résultat positif » ([Secchi et al. 1999], cités par [Weber et al. 2001, p. 19]).
1.6
Le REX comme système de déclaration d’incidents
Le terme « Incident reporting » qualifie aussi bien une simple déclaration d’incident qu’un
compte-rendu d’incident ou un programme d’enregistrement de dysfonctionnements survenus.
Les applications couvertes par ces systèmes sont extrêmement nombreuses. Le reporting d’in-
cident correspond à des activités telles que la déclaration d’un défaut de produit, d’un incident
1 Army Lessons Learned Centre ; Air Force Centre for Knowledge Sharing Lessons Learned ; Centre for Engineers
Lessons Learned ; Marine Corps Centre for Lessons Learned ; etc.
2 Construction Industry Institute (Lessons Learned Products) ; Markers of the Bright Light Web-Based Lessons Learned
Software ; etc.
3 Lessons Learned in Peacekeeping Operations ; Lessons Learned Information Service (Department of Energy) ; Lessons
Learned Program (Federal Transit Administration), etc.
4

---

1.7. Une démarche de résolution de problème
de vol dans l’aviation civile (Air Safety Report) ou d’une maladie professionnelle auprès des
services de santé d’État4.
1.7
Le REX comme démarche de résolution de problème
Dans ce but, le REX est conçu « pour favoriser l’apprentissage organisationnel des surprises
détectées par les membres de l’organisation » [Koornneef 2000, p. 74]. Une surprise est un
aléa rencontré par l’opérateur humain lors de la réalisation d’une activité nouvelle, ou bien
un dysfonctionnement connu, mais récurrent. Les systèmes de notification systématique des
incidents sont ancrés dans la théorie de l’apprentissage organisationnel, au sens de [Argyris
apprentissage
organisationnel
et Schön 2002]. La boucle d’apprentissage est déclenchée
‘‘[...]lorsquelesmembresd’uneorganisationsetrouventconfrontésàunesituationproblématique
et qu’ils entament une investigation pour le compte de l’organisation. [. . . ] Pour devenir organisa-
tionnel, l’apprentissage résultant de l’investigation doit s’intégrer aux représentations mentales
que les individus ont de l’organisation et/ou aux objets épistémologiques (visuels, archives, pro-
grammes) inscrits dans l’environnement organisationnel » (pp. 16–17).
Dans ce sens, le REX constitue une démarche d’apprentissage fondée sur la résolution de ’’
problème.
La revue des définitions que nous venons de présenter montre que le REX répond à des besoins
d’apprentissage organisationnel en vue de maîtriser les risques économiques, politiques, com-
merciaux et sanitaires. Dans la pratique, l’apprentissage se manifeste par des démarches de
résolution de problème, d’enregistrement systématique des problèmes rencontrés, de contrôle
et de partage de connaissances. Il apparaît également qu’il se fonde sur des savoirs empiriques,
issus de l’action, et comprenant les leçons tirées de l’expérience pratique [Dieng et al. 1998].
[Harbulot et Baumard 1997] indique qu’il repose sur cinq sources de connaissance, à savoir :
1. les individus ;
2. l’organisation ;
3. l’inter-organisations dans le cadre de stratégies non-concurrentielles de partage d’expé-
rience ;
4. le national à travers la création d’infrastructures gouvernementales d’information ;
5. le supranational par le biais de grands organismes comme l’Organisation Mondiale du
Commerce, la Banque Mondiale, et l’Organisation Internationale du Travail.
4 Serious Transfusion Incident Reporting System (Australie) ; The Canadian Medication Incident Reporting and Pre-
vention System (Canada) ; Patient Safety Event Reporting Systems (États-Unis) ; Reporting of Injuries, Diseases and
Dangerous Occurrences Regulations (Grande-Bretagne).
5

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
6

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2
Analyse comparée de l’organisation du REX
2.1
Mode de recueil des données
La méthodologie utilisée repose sur trois approches complémentaires :
1. la conduite d’entretiens semi-directifs de type exploratoire sur les pratiques de REX ;
2. le recueil de documents écrits qui portent sur le REX et la sécurité ;
3. l’observation de différentes pratiques de REX.
Nous décrivons chaque approche ci-après.
Les entretiens ont pour objectif de distinguer les pratiques de REX des différents acteurs de
l’organisation et de saisir les représentations qu’ils en ont. Ils permettent également d’identifier
les documents internes des sites à consulter pour reconstituer l’architecture du REX. Nous in-
terrogeons les participants à l’aide d’un guide d’entretien conçu pour les besoins de l’étude. Ce
guide d’entretien porte sur les activités des participants (métier, fonction occupées), les risques
liés à leurs activités, leur vision de la gestion de la sécurité, leurs pratiques du REX et le regard
qu’ils posent sur ces pratiques. Nous avons rencontré des participants de profils assez divers
pour obtenir une vision la plus représentative possible des pratiques de REX dans l’industrie
nucléaire et l’industrie chimique. Nous avons ainsi interrogé 77 agents parmi lesquels 35 agents
sont issus de l’industrie chimique et 42 de l’industrie nucléaire. Les participants sont répartis
suivant la position hiérarchique : 20 sont cadres supérieurs (chef de service, chef de section et
ingénieurs), 25 sont cadres intermédiaires (agents de maîtrise et contremaître), 32 sont ouvriers.
Nous conduisons les entretiens en face en face avec les cadres et en groupe avec les ouvriers.
L’approche n’est pas choisie ; elle résulte simplement du fait que les ouvriers n’ont pas de
bureaux dans lesquels s’isoler pour réaliser les entretiens. Nous n’utilisons pas de dictaphone
pour recueillir le discours des participants. Nous prenons simplement des notes pendant qu’ils
parlent. Lorsque les participants ont peur d’évoquer des problèmes de sécurité rencontrés
dans leur service pendant l’entretien, nous les écoutons sans prendre de note, mais une fois
l’entretien terminé, nous retranscrivons le discours de mémoire. Les entretiens durent en
moyenne 20 minutes.
La seconde approche méthodologique s’appuie sur le recueil et l’analyse des documents in-
ternes de chaque entreprise pour comprendre l’organisation et la structuration du REX. Les
documents consultés sont issus des bases de données informatisées des entreprises ou des
bibliothèques des sites. Dans chaque entreprise, nous consultons des rapports sur : l’organi-
sation (structure de l’entreprise, organisation des services, effectif, etc.), la politique sécurité,
le système de gestion de la sécurité, les consignes sur la gestion des dysfonctionnements, la
démarche d’analyse des accidents, et les modalités d’évaluation des risques.
Enfin, la troisième approche méthodologique repose sur l’observation des pratiques de REX.
Nous vérifions si les pratiques prescrites dans les documents internes des entreprises existent
dans la réalité et cherchons à saisir la dynamique sociale qui les sous-tend. Pour cela, nous
avons observé plusieurs séances de pratiques de REX dans chacune des entreprises concer-
nées. Ces observations sont effectuées lors de : 6 réunions de direction sécurité, 4 réunions
d’un groupe de prévention des risques, 2 réunions de direction, 2 réunions d’analyse d’acci-
dent, 4 réunions de chantier, 6 réunions d’atelier de fabrication, 2 réunions Hygiène Sécurité
Environnement et 5 réunions de service.
7

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
2.2
Des différences d’organisation dues à la nature des risques
L’entreprise chimique est organisée par division commerciale. La gestion des sites industriels
relève du type de produits fabriqués (produits de performance, produits vinyliques, etc.). Aussi,
apparaît-il que les deux usines concernées par ce travail de recherche ne dépendent pas des
mêmes divisions commerciales. En revanche, l’entreprise nucléaire est organisée par spécialité
ou domaine de compétence (prospection et fourniture en combustible nucléaire, production
d’électricité et ingénierie des sites nucléaires). Les centrales nucléaires dépendent toutes de la
même direction. Chez les deux entreprises, il existe une seule direction chargée de la sûreté
des installations, de la santé et de la sécurité des travailleurs. Les services de prévention des
risques de chaque site industriel travaillent en lien direct avec la direction de la sécurité de
l’entreprise, mais ils sont placés sous l’autorité des directeurs des usines chimiques ou des
centrales nucléaires.
Les activités des usines chimiques et des centrales nucléaires génèrent trois types de risques. Il
s’agit de risques d’origine physique, chimique et biologique.
• Risques d’origine physique. Les quatre sites industriels concernés sont tous confrontés
aux risques d’incendie et d’explosion. Il en est de même pour les risques de trouble
auditif liés au bruit, des risques de brûlure thermique liés aux contacts avec des ouvrages
véhiculant des fluides très chauds, des risques d’électrisation et d’électrocution liés aux
contacts avec des machines, outils, câbles sous haute tension, etc. Les différences entre
les sites chimiques et les centrales nucléaires concernent les risques liés à la circulation
de train, les rayonnements électromagnétiques et la circulation à vélo. Un des sites
chimiques et l’une des centrales nucléaires sont équipés de voies ferrées pour le transport
des produits chimiques ou du combustible nucléaire, induisant des risques de collision
de train ou de collision entre des trains et des véhicules. L’une des usines chimiques
dispose d’une salle d’électrolyse, qui induit des risques liés à la présence de champs
électromagnétiques. En revanche, il existe des champs électromagnétiques liés à des
installations électriques à très hautes tensions sur les quatre sites industriels. L’un des
sites chimiques fournit des vélos aux travailleurs pour effectuer des déplacements répétés
à l’intérieur de l’usine.
En fait, la seule différence notable entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
concerne le risque radiologique. Ce risque est très faible dans l’industrie chimique, il
relève essentiellement de l’utilisation d’appareils émettant des rayonnements ionisants
(comme des accélérateurs de réaction chimique). En revanche, dans l’industrie nucléaire,
il constitue une préoccupation majeure.
• Risques chimiques. Ils sont présents dans les deux industries. Dans l’industrie chimique,
ils renvoient bien évidemment aux procédés de production, qui constituent le cœur de
métier de l’exploitant. Dans l’industrie nucléaire, les produits chimiques sont également
très importants. Ils servent notamment à réduire l’oxygène contenu dans les circuits
de vapeurs pour limiter la corrosion des tuyaux, à décontaminer les eaux polluées ou
encore à nettoyer des câbles sous très haute tension.
• Risques biologiques (légionnelles, amibes et autres bactéries). Ils sont tout aussi pré-
occupants dans l’industrie chimique que dans l’industrie nucléaire. Ils émanent des
canalisations, des stations d’épuration et des circuits réfrigérants. Les usines chimiques
et les centrales nucléaires ont des installations assez semblables à ce niveau.
Sur le plan réglementaire, l’ensemble des quatre établissements concernés par cette étudie
sont classées Seveso 2 seuil haut. Les quatre sites industriels ont les mêmes obligations ré-
glementaires pour la prévention des risques d’accident majeur. Les différences concernent
essentiellement la prévention des risques radiologiques. Le très faible niveau de radiation émis
par les activités des installations chimiques ne nécessite pas de contrôle particulier de la part
des autorités de sûreté nucléaire. Dans l’industrie chimique, les questions de radioprotection
renvoient à la prévention des risques professionnels classiques. En revanche, dans l’indus-
trie nucléaire, il existe des dispositifs de prévention particuliers contre les risques radioactifs
(surveillance dosimétrique, propreté radiologique, analyses radiotoxicologiques, etc.).
Notre analyse comparée des pratiques de REX porte sur les champs d’application, les fonde-
ments et les acteurs du traitement des accidents.
8

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2.3. Les différents champs d’application du retour d’expérience
2.3
Les différents champs d’application du retour d’expérience
2.3.1
Les domaines couverts par le REX dans l’industrie chimique
Dans l’entreprise chimique, les domaines couverts par les procédures de REX sont :
◇ les réclamations clients, qui sont gérées par le Service Laboratoire, Analyse et Qualité ;
◇ les incidents ou les dysfonctionnements, qui ont conduit ou qui auraient pu conduire à :
◇ un accident corporel ;
◇ un incendie et/ou une explosion ;
◇ une pollution aqueuse, atmosphérique, ou des sols ;
◇ un incident sur le matériel (soumis au plan d’inspection des risques majeurs ou
non) ;
◇ un incident sur le procédé de production ;
◇ la fabrication d’un produit non conforme.
◇ les écarts liés au non respect d’une règle ou d’une procédure ;
◇ les dysfonctionnements liés à l’organisation d’un service.
Le REX est fondé sur la détection et l’analyse de tous les incidents, même mineurs.
Les champs d’application du REX sont les mêmes sur les deux usines chimiques.
2.3.2
Les domaines couverts par le REX dans l’industrie nucléaire
Dans ce secteur, le retour d’expérience couvre tous les domaines d’activité des centrales nu-
cléaires, à savoir :
◇ la sécurité (accidents bénins, déclarés à la Caisse d’Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés, avec ou sans arrêt de travail, et événements significatifs) ;
◇ la réglementation ;
◇ la maintenance ;
◇ la sûreté des installations, du réseau électrique, du transport des matières dangereuses ;
◇ les arrêts réacteurs (ou disponibilité du système de production d’électricité) ;
◇ l’environnement ;
◇ les bonnes pratiques ;
◇ les alertes contre les actes de malveillance ;
◇ les plans d’urgence ;
◇ la radioprotection ;
◇ les permanences et astreintes ;
◇ les arrêts de tranche (arrêt d’exploitation pour maintenance générale des installations et
remplacement du combustible nucléaire).
Les domaines couverts par le REX sont les mêmes dans les deux centrales nucléaires étudiées.
2.3.3
Des terminologies différentes pour des champs d’application assez semblables
L’exposé des domaines d’application du REX montre que les deux entreprises entreprennent
des démarches d’apprentissage sur les dysfonctionnements passés dans tous les domaines
d’activité qui les concernent (voir 2.1). En effet, dans le nucléaire comme dans la chimie,
le REX est déployé de sorte à fournir des indicateurs pour la maîtrise des risques (incendie,
explosions, accidents de personnes, plan d’urgence, etc.), mais aussi pour la gestion des procédés
de production ou de la réglementation.
Les démarches de REX couvrent des domaines assez semblables. Néanmoins, les terminologies
des domaines d’application ne se ressemblent pas. Par exemple, la terminologie du REX sur les
accidents de personnes renvoie au REX sur les « accidents corporels » dans l’industrie chimique
alors qu’il renvoie au REX « sécurité » dans l’industrie nucléaire. En outre, l’industrie nucléaire
effectue une distinction entre « REX radioprotection » et « REX sécurité », alors que dans
l’industrie chimique, il n’existe pas de différence entre le REX sur les « accidents corporels »
et le REX sur les accidents liés à des contacts avec des produits chimiques. La différence entre
le REX sécurité et le REX radioprotection marque la particularité de la radioprotection par
9

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
rapport à tous les autres risques liés aux activités des centrales nucléaires (risques chimiques,
risques biologiques et autres risques physiques).
À un autre niveau, la terminologie du REX sur les accidents majeurs renvoie au REX « incendie
et explosion » dans l’industrie chimique et au REX « sûreté » dans l’industrie nucléaire. Dans
l’industrie nucléaire, le REX sûreté porte sur les incendies, les explosions et la dispersion de
matières radioactives dans l’environnement.
Secteur chimique
Secteur nucléaire
Accident corporel
Sécurité (accidents bénins, déclarés avec ou
sans arrêt de travail et événements significatifs)
Dysfonctionnements liés à organisation
Écarts liés au non respect d’une règle ou
Réglementation
procédure
Fabrication d’un produit non conforme
Incident sur le matériel
Maintenance
Incendie et/ou une explosion
Sûreté
Incident sur procédé de production
Arrêts réacteurs (ou disponibilité du système
de production d’électricité)
Pollution aqueuse, atmosphérique ou sols
Environnement
Réclamations clients
Bonnes pratiques
Alertes sécurité
Plans d’urgence
Radioprotection
Permanences et astreintes
Arrêts de tranche
T a b l e 2.1 – Comparaison des domaines d’application du REX entre l’industrie chimique et l’industrie
nucléaire
Il apparaît également qu’hormis le REX sur les bonnes pratiques et les dysfonctionnements liés
à l’organisation du travail, les différences entre les deux entreprises relèvent des spécificités de
leur métier. Par exemple, les centrales nucléaires ne font pas de REX sur des « réclamations
clients » puisqu’elles ne gèrent pas les relations de service avec les clients de l’entreprise.
Il convient de souligner que dans la chimie, les activités « alerte sécurité » et « plan d’urgence »
ne relèvent pas du REX, mais qu’elles existent à travers des exercices sur les interventions à
mener en cas de sinistre.
Nous nous intéressons à présent aux fondements du REX appliqué à la sécurité des travailleurs.
2.4
Les fondements du Retour d’Expérience
2.4.1
Une démarche intégrée au management des risques dans l’industrie chimique
Depuis 2004, l’entreprise chimique applique la démarche du Système International d’Évaluation
de la Sécurité (SIES) pour « vérifier et compléter son système de management de la Sécurité ».
10

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2.4. Les fondements du Retour d’Expérience
Le Système International d’Évaluation de la Sécurité
Le référentiel SIES (ou ISRS en anglais) est un référentiel de système de management de la sé-
curité. Il comprend 20 thèmes (appelés éléments) et inclut un système de cotation permettant de
mesurer l’organisation en place dans ces différents domaines. Les performances notées par les
D’efinition
auditeurs sur les différents thèmes permettent de calculer une note globale reflétant le niveau de
maîtrise des risques. Le niveau de reconnaissance est évalué sur une échelle allant de 1 à 10.
Le système repose sur l’identification des sources d’exposition à des dysfonctionnements suscep-
tibles de porter atteinte à la sécurité, à la sûreté, à la fiabilité, à l’environnement et à la qualité des
produits. Il vise la détection de toutes les défaillances du système le plus en amont possible. Les
pertes détectées (blessures, maladies, dommages matériels, pertes de procédé, pertes de qualité
et les atteintes à l’environnement) doivent être systématiquement enregistrées et analysées pour
permettre aux responsables de réaliser les actions correctrices nécessaires [Bird et al. 1996].
Ce référentiel, initié en 1978 par Frank Bird à la suite de ses recherches sur la causalité d’un grand
nombre d’accidents aux États-Unis d’Amérique, a ensuite été développé par la société Det Norske
Veritas.
À l’intérieur du système, le REX est conçu comme une démarche globale de gestion des pertes.
Il repose sur le modèle du « 1 : 10 : 30 : 600 », développé par Bird en 1969 (cf. § 2.6), et se
traduit par une approche pyramidale de gestion des accidents, qui préconise de se concentrer
sur la détection et l’analyse des presqu’accidents et des incidents dans le but d’entraver la
survenue des accidents. La mise en œuvre de l’approche repose sur l’utilisation d’un logiciel
de gestion, intitulé Impact Entreprise.
2.4.2
Une volonté de systématiser le traitement des accidents du travail dans l’industrie nucléaire
Après avoir obtenu la certification environnementale ISO 14001 en 2002, l’entreprise nucléaire
s’engage dans un programme progressif de normalisation des procédures de gestion de la
sécurité afin d’atteindre la certification OHSAS 18001 1. Cet objectif renforce son engagement
dans les démarches d’amélioration continue de la sécurité, selon les principes des normes
ISO 9001.
Depuis quelques années, la politique de l’entreprise développe une plus grande prise en compte
de la sécurité dite « conventionnelle », par opposition à la sûreté et à la radioprotection. La
maîtrise des risques de chute de plain-pied et de hauteur, de manutention et des risques psycho-
sociaux est une priorité affichée par la Direction de la branche énergie : l’objectif est de diviser
par quatre le nombre d’accidents du travail enregistré. Dans ce contexte, le retour d’expérience
occupe une place centrale. En effet, la « nécessité d’analyse approfondie des accidents a été mise
en évidence et approuvée [. . . ] par l’équipe de direction de la Division Production Nucléaire »
(document interne de l’entreprise). Cette orientation se traduit en directive pour l’ensemble
des centrales nucléaires. Depuis 2005, les centrales ont l’obligation d’analyser de manière
formalisée et systématique tous les accidents du travail déclarés à la Caisse Professionnelle
d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CPAM-TS). La directive encourage également
les sites industriels à analyser tous « les presqu’accidents ou situations dangereuses qui n’au-
ront pas entraîné de dommage corporel, mais dont les circonstances auraient pu conduire à
des conséquences graves » (document interne).
De plus, la note de Processus de Gestion des Accidents établit que : « le suivi d’un accident
est l’ensemble des différentes actions dont le but est de protéger les droits de l’accidenté,
d’éviter qu’un accident similaire ne se reproduise et d’effectuer un suivi statistique qui donnera
l’image du niveau de prévention du site ». Dans cette perspective, le REX sert aussi à établir
des mesures constantes des performances en matière de sécurité. La mise en œuvre d’une
application informatique nationale, nommée « Système d’Analyse Par Historique pour le Retour
d’expérience » (SAPHIR), structure le processus.
2.4.3
Démarche qualité dans l’industrie chimique versus logique d’assurance dans l’industrie
nucléaire
Dans les deux industries, le REX se fonde sur l’amélioration continue des performances
en matière de sécurité. Cependant, il ne s’intègre pas de la même manière dans les systèmes
1 OHSAS : Occupational Health and Safety Assessment Series
11

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
de gestion de la sécurité. En effet, dans la chimie, il est conçu comme un système global de
gestion des dysfonctionnements passés, issu d’un modèle d’évaluation de la sécurité, à savoir le
Système International d’Évaluation de la Sécurité (SIES). La philosophie du modèle repose sur
le contrôle des pertes et l’évaluation des dysfonctionnements mineurs dans le but de planifier
le plus rapidement possible les actions correctrices à mettre en œuvre [Top 1991]. L’approche
est généralement qualifiée de management des presqu’accidents [Phimister et al. 2003].
Dans ce contexte, le REX se présente comme un outil de détection des situations pré-
accidentelles, en plus d’être un système d’évaluation de la sécurité. Cette approche du REX
est caractéristique des systèmes ultra-sûrs [Amalberti 2001]. Elle est généralement déployée
dans les domaines de la sûreté ou de la fiabilité des installations, ce qui traduit un transfert des
pratiques de REX sécurité industrielle vers le REX sur la sécurité au poste de travail.
En revanche, dans le nucléaire, même si la volonté de systématiser le REX des presqu’accidents
est affirmée, leur analyse est laissée à la libre appréciation de la hiérarchie. Dans ce contexte,
et en attendant l’application d’un référentiel de management de la sécurité, le REX se présente
comme un ensemble d’actions mises en œuvre dans le but de protéger les droits de la victime,
d’éviter la répétition de l’accident, et d’effectuer un suivi statistique des accidents ; notamment,
grâce à « l’établissement de bilans et synthèses concernant l’obtention et le maintien de la
qualité des activités à l’usage des structures décisionnelles » (document interne). Autrement
dit, dans le nucléaire, le REX est un processus de gestion qui vise à fournir des indicateurs
sur l’état de la sécurité, à s’adresser aux caisses d’assurance maladie et à mieux prévenir les
accidents.
Par ailleurs, dans l’industrie chimique, toutes les démarches de REX s’appuient sur un même
référentiel commun
référentiel de traitement des dysfonctionnements (SIES). Comme les règles de traitement des
dysfonctionnements sont les mêmes pour le REX sur les accidents corporels, les incendies et
les explosions, les incidents sur le matériel, etc., la direction de l’entreprise chimique a plus
facilement les moyens de croiser les données issues des analyses d’événements pour comparer
les différentes causes des dysfonctionnements survenus (humaines, techniques, organisation-
nelles).
La comparaison des causes des dysfonctionnements suivant le domaine d’application du REX
permet d’identifier les faiblesses du système. S’il s’avère par exemple que les pollutions at-
mosphériques, les incidents sur les procédés de production ou les accidents corporels sont
fréquemment dûs à des défaillances techniques, la direction de l’entreprise peut prescrire des
audits généraux sur l’état du matériel utilisé dans les différents sites industriels. Autrement dit,
identification voies de
cette organisation a pour objectif d’identifier des axes d’amélioration à l’échelle de l’entreprise
progrès
à partir de l’analyse de dysfonctionnements locaux.
En revanche, dans l’industrie nucléaire, la division des référentiels de traitement des dysfonc-
tionnements rend plus difficile la mise en œuvre d’une telle démarche. En effet, nous pensons
que les différences de règles, d’acteurs et parfois de vocabulaire ne donnent pas toujours la
possibilité de comparer les enseignements tirés des analyses d’événements.
Malgré ces différences, sur la forme, l’architecture du REX est assez semblable dans les deux
entreprises. Il semble que l’utilisation des applications informatiques, comme guide de traite-
ment des dysfonctionnements, contribue à harmoniser les pratiques entre l’industrie nucléaire
et l’industrie chimique.
Nous décrivons à présent la structuration du traitement des accidents du travail.
2.5
Les procédures et les acteurs du REX sur les accidents du travail
2.5.1
Les fonctions des acteurs du REX dans l’industrie chimique
Comme nous l’avons mentionné précédemment, la mise en œuvre du SIES s’appuie sur un
logiciel de traitement des écarts, accidents et incidents, intitulé Impact Entreprise. Les accidents,
incidents et presqu’accidents survenus sont nommés « événements », et la déclaration d’un
événement donne lieu à l’ouverture d’un Compte Rendu d’Incident (CRI) dans le logiciel. Les
traçabilité grâce à
règles de traitement des accidents du travail sont conçues de sorte à assurer une traçabilité
l’informatisation
tout au long du processus puisque les CRI sont entièrement informatisés. De plus, comme le
logiciel fonctionne en réseau, tous les sites industriels de l’entreprise ont accès aux informations
enregistrées sur un site donné, c’est-à-dire que le REX est également conçu comme un outil
12

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2.5. Les procédures et les acteurs du REX sur les accidents du travail
de partage d’expérience inter-services, inter-sites, mais aussi entre les sites et la direction de
l’entreprise.
Les deux sites chimiques appliquent sensiblement les mêmes règles de traitement des accidents
corporels. Les seules différences que nous observons concernent les activités des services HSEI
des deux sites. Nous les précisons dans la présentation des responsabilités des acteurs du REX.
Le processus de traitement des accidents corporels repose sur des acteurs de profils divers. En
effet, les pratiques de REX impliquent aussi bien la victime, des agents du service médical,
l’ingénieur responsable du service d’appartenance de la victime, le supérieur hiérarchique
direct de la victime que des agents du service Hygiène Sécurité Environnement Incendie.
Chaque acteur ou groupe d’acteur intervient à différentes étapes du REX. Leurs responsabilités
concernent la déclaration des événements, l’enregistrement des événements dans le logiciel de
traitement des événements, l’analyse des événements, la mise en œuvre et le suivi des actions
correctrices (cf. figure 2.1).
Le service médical du site
◇ réalise les premiers soins sur la victime.
◇ informe par courriel ou téléphone la Cellule Hygiène-Sécurité du Service HSEI et le
service des Ressources Humaines.
◇ établit une « Fiche de transmission – Accident du Travail » qui contient des données sur
la nature et le siège des lésions ainsi qu’un premier récit des circonstances de l’accident.
L’ingénieur responsable du service « source » du dysfonctionnement est responsable de
la cotation de la criticité « réelle ou potentielle » de l’événement. Il calcule d’abord un indice
de criticité en additionnant trois facteurs, à savoir la Gravité « G », la Probabilité « P » et la
Répétition « R ». Il se reporte ensuite à une échelle de criticité allant de 0 à 10 pour définir
les actions à mener. Ainsi, quand le seuil de criticité de l’événement est compris entre 0 et
4, il est considéré comme étant faible ou acceptable : aucune action correctrice n’est mise
en œuvre. Lorsque le seuil est compris entre 4 et 6, il est défini comme étant moyen : une
attention particulière est nécessaire. Lorsqu’il est entre 6 et 8, il est jugé comme étant élevé :
une amélioration est nécessaire. Enfin lorsque la criticité est supérieure à 8, l’événement atteint
un seuil de criticité haut : une amélioration immédiate est requise. Néanmoins, face à un
événement portant atteinte à l’intégrité physique des personnes, la règle est de le coter à 4 afin
d’assurer un suivi systématique des presqu’accidents ou incidents de personnes.
L’ingénieur est également responsable de :
◇ l’enregistrement de l’événement dans le logiciel Impact Entreprise.
◇ l’approbation de l’événement, c’est-à-dire qu’il doit le valider lorsqu’il est enregistré dans
le logiciel Impact Entreprise par une autre personne que lui.
◇ l’ouverture des pertes en cas d’accident. Il s’agit de définir le nombre de pertes consécu-
tives à l’événement (par exemple : étendue des lésions subies par la victime).
◇ l’ouverture de l’analyse. La procédure est enclenchée lorsque la criticité réelle ou poten-
tielle de l’événement atteint le seuil 4.
◇ la désignation d’un responsable d’analyse et des actions correctrices et/ou préventives à
mettre en œuvre à la suite de l’analyse.
Le responsable d’analyse, généralement un agent de maîtrise, doit :
◇ s’entourer des compétences nécessaires en vue de réaliser l’analyse des causes de l’événe-
ment.
◇ désigner les destinataires du Compte-Rendu d’Incident (CRI).
◇ proposer des actions correctives et/ou préventives, puis en estimer les coûts et les délais
de réalisation.
Le service Hygiène Sécurité Environnement Inspection (HSEI) se charge :
◇ de suivre l’avancée du traitement de l’accident.
◇ d’animer les groupes d’analyse des accidents. Sur le premier site de l’entreprise chimique,
le chef de la cellule hygiène et sécurité assiste à toutes les analyses d’accidents ; sur le
second site, le chef de la même cellule partage cette responsabilité avec les animateurs
sécurité (subordonnés hiérarchiques).
◇ de faire respecter des procédures de traitement des accidents et de vérifier la réalisation
des actions correctives.
13

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
◇ de présenter un bilan des CRI à chaque revue de direction ainsi qu’au Comité de Direction
Sécurité (CODIR Sécurité). Dans les faits, il n’existe pas de Comité de Direction spécifique
à la sécurité sur l’un des sites chimiques, alors qu’il en existe un sur l’autre. Concrètement,
sur l’un des sites, le service HSEI présente le bilan des CRI lors de la revue de direction
tandis qu’à l’autre site ce même bilan est présenté aux deux instances.
La procédure hiérarchise également la diffusion des CRI. Dans le cas d’un événement pour
lequel la criticité est comprise entre 8 et 10, le chef de service de la victime doit prévenir
dans l’ordre : 1) la direction de l’entreprise ; 2) l’administration du personnel ; 3) la direction
de l’usine et le service HSEI ; 4) l’agent de maîtrise posté et l’agent de sécurité du service
de la victime ; enfin 5) les opérateurs sont informés sur la décision de l’ingénieur du service
(responsable du CRI).
Incident/Accident 
OUI 
Accident corporel 
Passage Blessé à 
CDS HSEI 
Service Médicale 
Application de la procédure 
Rédaction du recueil des 
CDS HSEI 
Cotation de la criticité 
ING exécute
Approuver l’événement 
ING décide
OUI 
Accident 
ING décide
NON 
ING exécute
Ouverture d’une analyse 
ING décide
OUI 
Criticité ≥4 
Désignation du responsable 
ING décide
d’analyse 
NON 
Clôture de l’analyse 
ING exécute
CDS HSEI décide
Ouvre des actions correctives et/ou 
ING informé
ING informé
Réalisation et clôture des actions 
par le responsable 
ING informé
Clôture de l’événement 
ING exécute
Exploitation statistique des CRI 
Responsabilités du service Hygiène Sécurité Environnement Incendie-Inspection (HSEI)
Responsabilités du service médical
Responsabilités de la hiérarchie de la victime
F i g u r e 2.1 – Représentation du traitement des accidents, incidents et presqu’accidents chez l’entreprise
chimique
2.5.2
Les fonctions des acteurs du REX dans l’industrie nucléaire
Les pratiques de REX se structurent autour du « Système d’Analyse Par Historique pour le Re-
tour d’expérience » (SAPHIR). C’est une application informatique qui sert à traiter, enregistrer
14

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2.5. Les procédures et les acteurs du REX sur les accidents du travail
et diffuser les informations liées aux événements survenus dans les centrales nucléaires. Elle
est utilisée dans tous les champs d’application du REX, et permet de :
◇ préciser les différents types d’événements à déclarer (sûreté, maintenance, sécurité, etc.) ;
◇ identifier les différents acteurs et de préciser leurs responsabilités ;
◇ décrire le schéma d’organisation retenue à chaque étape du processus : rédaction, contrôle
et diffusion des comptes-rendus d’événements pour enregistrement dans une base de
données nationale appelée Base Historique Nationale (BHN).
Le traitement des événements sécurité implique le service médical, la victime, le manager
de première ligne de la victime, le chef de service de la victime et les membres du Groupe
de Prévention des Risques de l’entreprise. Comme dans l’industrie chimique, les acteurs de
l’industrie nucléaire interviennent lors de la déclaration des événements, l’analyse, le suivi des
actions correctrices, et la production de bilans sur les événements (voir figure 5).
1. le service médical :
◇ fait la déclaration d’accident dans un logiciel de traitement des accidents nommé
Ariane, puis la transmet au président du CHSCT pour signature et diffusion à la
CPAM-TS dans un délai de 48 heures. La déclaration est également transmise au
secrétaire du CHSCT, à l’antenne de gestion du personnel, au Service de Prévention
des Risques, et au chef de service de la victime.
2. la victime :
◇ informe son employeur ou le donneur d’ordres chez l’exploitant (si agent presta-
taire) dans les 24 heures.
◇ sur l’un des sites nucléaires, la réglementation précise qu’elle participe à l’analyse
d’accident.
◇ Sur l’autre site nucléaire, il n’y a pas de mention réglementaire à ce sujet.
3. le manager de première ligne de la victime :
◇ informe le chef de service de la survenue de l’accident au plus tard dans les 24
heures.
◇ rédige et transmet la « fiche de relevé des faits à chaud » : elle comporte une
première analyse à chaud de l’accident. Lorsqu’il s’agit d’un accident en service
déclaré à la Caisse Primaire d’Accident Maladie, la fiche est renseignée au plus tard
le jour qui suit l’accident, puis elle est envoyée au directeur de la sécurité du parc
nucléaire.
◇ réalise l’analyse approfondie de l’accident, rédige le compte-rendu d’analyse, et le
transmet au correspondant sécurité de son service auprès du Groupe de Préven-
tion des Risques (GPR), dans un délai de deux mois. Une fois le CR d’accident
validé par les correspondants du GPR, il l’enregistre dans le Système d’Analyse Par
l’Historique pour le Retour d’expérience (SAPHIR).
4. le chef de service de la victime :
◇ sur l’un des sites nucléaire, il a l’obligation d’ordonner une analyse d’accident pour
tout accident déclaré à la CPAM-TS (avec ou sans arrêt de travail) ainsi que pour
tout presqu’accident.
◇ sur l’autre site, il décide des suites à donner aux accidents bénins et aux presqu’ac-
cidents. Il n’y a pas d’obligation réglementaire, la conduite de l’analyse est laissée
à sa libre appréciation. Sur les deux sites, le chef de service de la victime :
◇ valide les actions correctrices proposées par le rapporteur du compte-rendu d’ac-
cident, définit les échéanciers, et désigne les pilotes de la réalisation des actions
correctrices.
◇ diffuse le compte-rendu d’accident auprès de ses collègues chefs de service.
5. le correspondant sécurité du service de la victime auprès du GPR :
◇ vérifie les comptes-rendus d’accidents, et décide de les présenter ou non lors d’une
réunion du GPR pour discussion.
6. les membres du GPR discutent, corrigent et valident les CR d’accidents.
7. sur l’un des sites, la règle précise qu’un représentant du Comité d’Hygiène de Sécurité
et des Conditions de Travail et un représentant du Service de Prévention des Risques
doivent assister à l’analyse d’accident.
La procédure de traitement des accidents hiérarchise également la diffusion de l’information
suivant la gravité de l’accident :
15

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
accident en service
accident bénin
accident déclaré
Remise du relevé des faits
Remise du relevé des faits
Hiérarchie de
à chaud et arbre des causes
l’accidenté
à chaud et arbre des causes
Hiérarchie de
Présence à l'in�rmerie /
Présence à l'in�rmerie /
l’accidenté
lieu de l'accident
lieu de l'accident
Rédaction du relevé des
Hiérarchie de
Rédaction du relevé des
faits à chaud CONSTAT
l’accidenté
faits à chaud CONSTAT
Proposition d'un aménagement
du poste de travail en accord
Hiérarchie de
l’accidenté
avec le service médical et
l'accidenté
Communication : partie
Communication : partie
Hiérarchie de
CONSTAT aux membres du
CONSTAT aux membres du
l’accidenté
collège de direction, COSR,
collège de direction, GPR,
SPR et CHSCT
SPR et CHSCT
Réalisation d'une analyse
Hiérarchie de
d'accident approfondie
l’accidenté
Inscription au registre des accidents
Communication du rapport
service médical
bénins et envoi au SPR. Cahier des
d'événement sécurité aux
Hiérarchie de
soins aux prestataires, sans envoi
membres du GPR, SPR et
l’accidenté
pour les prestataires
CHSCT + direction sécurité
Enregistrement du rapport
Hiérarchie de
d'événement sécurité dans
l’accidenté
la base de données SAPHIR
Responsabilité du service médical
Responsabilité de l’hiérarchie de la victime
F i g u r e 2.2 – Représentation du traitement des accidents du travail dans l’entreprise nucléaire
16

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2.5. Les procédures et les acteurs du REX sur les accidents du travail
• pour un accident mortel : le directeur de la centrale rédige et transmet un Message
d’Importance Nationale (MIN), par fax ou par téléphone, à la Direction nationale, au
Service de Maîtrise des Risques au Travail (SmaRT) et au Centre d’Appui au Parc en
Exploitation – Groupe Prévention des Risques (CAPE/GPR).
• pour un événement significatif pour la sécurité : la Direction nationale et le CAPE/GPR
sont informés dans un délai de 24 heures par MIN. Par ailleurs, tous les événements
sécurité significatifs sont enregistrés dans le logiciel SAPHIR afin de favoriser le retour
d’expérience dans le domaine de la prévention des risques classiques.
• pour un incident ou un presqu’accident potentiellement génériques (susceptible de se
reproduire dans d’autres centrales) : un Retour d’Expérience Rapide (RER) est émis dans
un délai d’une semaine.
2.5.3
Des pratiques de REX conçues pour contrôler la sécurité et des victimes souvent absentes du
traitement des accidents
Dans l’industrie chimique comme dans l’industrie nucléaire, l’utilisation de logiciels de traite-
ment des dysfonctionnements assure une traçabilité des actions entreprises par les différents
acteurs du REX. Les logiciels fonctionnent en réseau, ce qui permet aux informations en-
registrées d’être diffusées auprès des directions et des autres sites industriels. Les systèmes
informatiques permettent également d’archiver les comptes-rendus d’événements. Ces pra-
tiques traduisent une volonté des entreprises de conserver la mémoire des dysfonctionnements,
mémoire des
des démarches de traitement des dysfonctionnements et des enseignements tirés des analyses.
dysfonctionnements
Autrement dit, le REX se présente ici comme un processus de mémorisation continue de
l’expérience [Dieng et al. 1998].
La traçabilité du traitement des événements permet également de contrôler les activités des
différents acteurs du REX. Dans l’industrie chimique, le système informatique de traitement
des dysfonctionnements est également conçu pour que le traitement se fasse en ligne. Le service
Hygiène Sécurité Environnement Incendie vérifie ainsi l’avancée des analyses d’événements
suivi de l’état
dans les services « source » des événements. La direction de l’entreprise peut suivre en temps
d’avancement
réel les performances des sites industriels (nombre d’événements en cours de traitement, délai
moyen de traitement, nombre de comptes-rendus d’événements à jour ou en retard, etc.). Dans
l’industrie nucléaire, le logiciel de traitement des accidents permet sensiblement de faire la
même chose.
Le logiciel fournit aux rédacteurs des comptes-rendus un formu-
laire ou modèle standard de compte-rendu, et les rédacteurs ren-
Les outils informatisés permettent
seignent les différentes parties. Le logiciel sert surtout à enregistrer
aux directions d’entreprise de
les comptes-rendus d’événements une fois que les analyses aient
contrôler l’état d’avancement des
été réalisées. Il ne permet pas de suivre en temps réel l’état des
activités d’analyse d’incident
analyses d’événements dans les centrales nucléaires, mais la direc-
tion de l’entreprise peut faire des relevés périodiques du nombre
de comptes-rendus d’événement déposés et des délais de traitement.
En fait, dans l’industrie chimique et l’industrie nucléaire, ces logiciels facilitent le contrôle et
raccourcissent les délais de diffusion de l’information. Les directions d’entreprise sont ainsi
moins dépendantes des remontées d’information issues des sites industriels, et elles renforcent
leur capacité de réaction. Ces pratiques nous rappellent la définition du REX comme cycle de
contrôle [Althoff et al. 2001].
Nous observons également qu’il existe une hiérarchisation de la diffusion de l’information en
fonction de la gravité des événements. Les directions d’entreprise sont prévenues immédiate-
ment en cas d’accident très grave tandis que le traitement des événements moins graves suit le
processus normal de traitement des événements que nous avons rapporté.
Il apparaît aussi dans les deux industries que l’analyse des accidents est confiée à la hiérarchie
de la victime, et que le rôle de la victime se limite à déclarer et à témoigner sur les circonstances
rôle limité de la
de l’accident. À ce niveau, l’examen des règles de traitement des accidents indique que la
victime dans l’analyse
présence de la victime lors de l’analyse de l’accident n’est obligatoire que sur l’un des sites
nucléaires. Néanmoins, dans les faits, nous observons que les victimes assistent aux analyses
d’accidents, si leur état le permet.
Il apparaît également que le service Hygiène Sécurité Environnement Inspection (chimie) a
une plus grande emprise sur le processus que le Service de Prévention des Risques (nucléaire)
17

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
(voir tableau 2.3). Le service HSEI est garant du bon déroulement du processus, c’est-à-dire
qu’il a un pouvoir de contrôle sur l’agent de maîtrise (chargé de réaliser l’analyse) ainsi que
sur l’ingénieur du service (responsable du traitement de l’accident). Par ailleurs, c’est le service
HSEI qui inspecte la réalisation des actions correctrices alors que dans le nucléaire, c’est le
chef de service de la victime qui le fait. En fait, dans le nucléaire, la procédure assigne un rôle
de support pour le traitement des accidents au service de prévention des risques : il apporte
« un appui pour le renseignement des analyses du domaine “prévention des risques” ». Le SPR
anime les analyses d’accidents (expertise sur la méthode de l’Arbre des Causes), et récupère
le travail fourni dans les services pour produire des indicateurs statistiques sur l’état de la
sécurité. Nous observons également que dans le nucléaire, c’est le collectif des correspondants
sécurité auprès du GPR qui valide les CR d’accidents alors que dans la chimie, c’est l’ingénieur
du service source de l’accident qui le fait.
Fonctions dans l’industrie chimique
Fonctions dans l’industrie nucléaire
déclare l’accident à sa hiérarchie
déclare l’accident à sa hiérarchie
Victime
participe à l’analyse d’accident
participe à l’analyse d’accident
déclare l’accident aux services de préven-
déclare l’accident aux services de préven-
Service médical
tion des risques et des ressources humaines
tion des risques et des ressources humaines
réalise l’analyse d’accident
réalise l’analyse d’accident
Manager de première ligne ou
propose des actions correctrices
propose des actions correctrices
agent de maîtrise de la victime
nomme les acteurs de l’analyse
valide les CR d’analyse
aide à la réalisation du REX
surveille le respect de la procédure
Service HSEI (chimie) ou Pré-
vention des Risques (nucléaire)
anime les analyses d’accidents
anime les analyses d’accidents2
produit des indicateurs statistiques sur les
surveille la mise en œuvre des actions
accidents
correctrices
Chef de service de la victime
valide les actions correctrices
Correspondant sécu-
surveille le traitement de l’accident
rité auprès du GPR
Ensemble des correspondants
corrige et valide les CR d’accident
sécurité auprès du GPR
CHSCT
fournit un avis sur la qualité de l’analyse
F i g u r e 2.3 – Comparaison des fonctions des acteurs des analyses d’accidents suivant le secteur d’acti-
vité (chimie ou nucléaire)
Nous décrivons ci-après le modèle théorique sur lequel se fonde les analyses d’accidents.
2.6
Un même modèle d’analyse des accidents utilisé dans les deux industries
La méthode d’analyse des accidents utilisée est la méthode de l’Arbre des Causes. Son ap-
plication repose sur le modèle des cinq dominos développé par Heinrich en 1931 [Heinrich
1931].
2 Cas de l’un des sites nucléaires étudiés dans la présente étude.
18

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2.6. Un même modèle d’analyse des accidents utilisé dans les deux industries
perte de contrôle
facteurs personnels
comportement inadapté
par le management
ou liés à la
ou
accident
blessure
situation de travail
situation dangereuse
F i g u r e 2.4 – Le modèle des cinq dominos de Heinrich, tel que revu par [Vincoli 1994].
La théorie des dominos de Heinrich
La théorie des cinq dominos [Heinrich 1931] est un modèle d’accident séquentiel issu de l’une
des premières analyses scientifiques des causes d’accident au lieu de travail, développée par Her-
bert Heinrich alors qu’il travaillait pour une compagnie d’assurance dans les années 1930. Dans
D’efinition
ce modèle, les accidents résultent d’un enchaînement causal d’événements, comme un alignement
de dominos qui tombent l’un après l’autre. La chute de l’un des dominos provoque celle du sui-
vant, puis du suivant. Si l’on parvient à supprimer l’un des facteurs clés (comme les situations
dangereuses ou les comportements dangereux), l’enchaînement est stoppé et l’accident prévenu.
Dans la première version de ce modèle, publiée en 1931, les cinq facteurs identifiés étaient :
◇ domino 1 : les défauts de personnalité hérités ou infligées par l’éducation et l’environnement
social ;
◇ domino 2 : la faute du travailleur ;
◇ domino 3 : le geste dangereux associé à un risque mécanique ou physique ;
◇ domino 4 : l’accident ;
◇ domino 5 : les dommages matériels ou corporels.
Les causes profondes (premiers dominos) mis en avant dans les versions plus récentes de ce modèle
sont les activités de planification, d’organisation, de leadership et de contrôle du management.
Ce modèle d’accident présente l’intérêt d’être simple et facile à comprendre ; par sa promesse de
stopper la séquence accidentelle, il favorise l’adhésion aux actions correctives issues des analyses
d’accident. Toutefois, son utilisation peut contribuer à une focalisation sur la recherche des respon-
sabilités dans la séquence accidentelle, au détriment d’une compréhension fine de l’ensemble des
facteurs ayant pu contribuer à l’accident.
Ce modèle d’accident s’appuie sur une étude statistique des accidents au travail conduite par
Heinrich dans les années 1920, qui montrait que pour chaque accident mortel ou provoquant
de graves blessures, l’on répertoriait 29 blessures mineures et 300 erreurs ou comportements
à risque. Cette thèse de la « pyramide des accidents » a été développée par Bird à partir des
années 1960, à partir de l’analyse de de 1,75 millions d’accidents rapportés par 297 sociétés
américaines, appartenant à 21 secteurs d’activité différents. Cette analyse (cf. figure 2.5) montre
que pour chaque accident grave, il y aurait 10 blessures mineures, 30 accidents entraînant des
dommages matériels, et 600 incidents sans conséquences sur la santé des travailleurs ou sur le
matériel [Bird et al. 1996].
accident mortel
1
accidents
avec blessure
10
accidents avec
dommages matériels
30
incidents sans blessure
ni dommage
600
F i g u r e 2.5 – La « pyramide des accidents » de Bird
19

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
Si on fait un lien entre la « pyramide de Bird » et le modèles des 5 dominos, pour interrompre
le processus accidentel, il suffit de soustraire un seul domino de la séquence. Dans cette pers-
pective, le geste dangereux est le principal domino à écarter puisqu’il est le plus proche de
l’accident. D’après cette représentation séquentielle, 88% des accidents sont causés par des
gestes humains dangereux, 10% par des actes dangereux et 2% par le hasard [Raouf 2004].
Néanmoins, dans l’entreprise chimique, le modèle des 5 dominos est complété par une méthode
de catégorisation des causes identifiées. La méthode de catégorisation permet de standardiser
la forme et le contenu des Comptes-Rendus d’Incidents (CRI) enregistrés dans le logiciel Impact
Entreprise. Elle repose sur l’utilisation d’une liste de 64 causes immédiates et fondamentales
pour rédiger les comptes-rendus d’incident. La combinaison des deux démarches donne lieu à
la « Méthode d’Analyse des Incidents et des Accidents » (M a i a).
Représentation des causes immédiates et fondamentales dans l’entreprise chimique
Causes immédiates
• Conditions hors normes (techniques ou organisation et instructions inadéquates) (par
exemple : zone avec accès et circulation dangereuse ; équipement/élément présentant un
risque)
• Actions hors normes (comportement humain) (par exemple : utiliser un équipement dange-
reux ; travailler sur un équipement insuffisamment sécurité)
Causes fondamentales
• Facteurs personnels (par exemple : capacités physiques/physiologiques inadéquates ;
manque de connaissance ou de savoir-faire)
• Facteurs de travail (par exemple : assignation des responsabilités confuse ou mal définie ;
délégation inadéquate ou insuffisante ; établissement de procédures inadéquates)
Il convient cependant de souligner que dans les faits, la méthode de l’arbre des causes est
uniquement déployée pour l’analyse des accidents du travail déclarés à la CPAM-TS.
Nous décrivons dans le point qui suit les outils d’animation du REX dans les deux industries.
2.7
Les outils d’animation du Retour d’Expérience
2.7.1
L’animation du REX dans l’entreprise chimique
L’animation des démarches de Retour d’Expérience est assurée à travers plusieurs instances
structurées de manière hiérarchique. Il n’existe pas de groupes d’échange nommés « comité
REX », mais les échanges se fondent bien sur les expériences des services. Nous précisons au
fur et mesure les spécificités de chaque site chimique étudié. Les principaux outils d’animation
du REX sont :
• les réunions « Arbre des Causes » : elles se tiennent systématiquement à la suite d’un
accident du travail déclaré à la CPAM-TS. Elles sont animées par un agent du service
Hygiène Sécurité Environnement Incendie (garant du respect de la méthode), et se font
en présence de la victime, si son état le permet, et de sa hiérarchie. Lorsque l’accident
concerne un autre service, celui-ci est représenté par un ingénieur ou un agent de maî-
trise.
• le Comité de Direction Sécurité (spécificité de l’un des deux sites chimiques) : il réunit
une fois par mois l’ensemble des chefs de service du site. C’est une instance de suivi
des indicateurs sécurité (taux de fréquence, typologie des accidents/incidents, causes
identifiées, etc.), des actions préventives et correctives entreprises ou à entreprendre.
C’est également une instance de validation des démarches engagées par le service HSEI.
Le comité initie des réflexions sur l’application, en interne, des règles issues du siège ou
de la législation.
• les réunions des Agents de Maîtrise Sécurité (AMS) (spécificité de l’un des sites chi-
miques) : elles réunissent une fois par mois les membres de la cellule Hygiène-Sécurité
du service HSEI (ingénieur Hygiène-Sécurité, correspondants sécurité des services et
20

---

2.7. Les outils d’animation du Retour d’Expérience
agents de sécurité affectés dans les unités de fabrication). Elles visent à prendre connais-
sance des résultats sécurité du mois, échanger sur des thèmes comme le port des équi-
pements de protection individuels, la mise à disposition des équipements de premier
secours (rince-œil, douche de sécurité, extincteur, etc.), ou encore les campagnes de pré-
vention (choix des affiches, recueil des premières impressions, etc.). C’est une forme de
REX local sur les actions de prévention.
• les réunions d’équipe : elles sont mensuelles, et organisées par le manager de première
ligne (agent de maîtrise ou ingénieur). Les agents d’un même service partagent leurs
expériences et commentent les CRI réalisés au sein de l’usine d’appartenance ou d’une
autre usine de l’entreprise. Les réunions d’équipe portent également sur les bonnes
pratiques de sécurité à observer (port des équipements de protection, gestes et postures
au poste de travail, respect des consignes, etc.).
• les réunions Entreprises Extérieures (EE). Il en existe trois :
1. une réunion annuelle organisée par la Direction du site. L’organisation décrite ren-
voie à celle d’un comité directeur regroupant les cadres dirigeants des entreprises.
2. une réunion trimestrielle qui rassemble les responsables des secteurs de l’usine
(Nord, Sud, Logistique, Services Techniques, etc.), les responsables des EE de l’usine,
les représentants CHSCT des Entreprises Extérieures (un membre par EE), un
représentant de la Cellule Gestion Sous-traitants (cellule des Services Techniques),
un représentant du service HSEI et un responsable Contrat EE de la Direction.
3. une réunion mensuelle organisée conjointement par la Cellule Gestion Sous-
traitants (CGST) et le service Hygiène Sécurité Environnement Incendie. Cette
réunion est l’occasion d’échanger sur l’actualité du site en matière d’Hygiène, de
Sécurité et d’Environnement, mais aussi en matière de politique générale. Le ser-
vice HSEI présente un bilan des accidents (agents organiques et agents EE) et
transmet des CRI susceptibles d’intéresser les EE. De leur côté, les représentants
des entreprises extérieures exposent les problèmes et les bonnes pratiques qu’ils
observent en matière de sécurité. Le retour d’expérience des bonnes pratiques
concerne des actions entreprises par les entreprises pour améliorer la sécurité des
chantiers.
• les réunions de chantier : elles sont réalisées dans le cadre des chantiers de maintenance
générale des installations. Elles réunissent les responsables des services de maintenance
des sites chimiques, les responsables des unités de production concernés par les travaux,
les responsables des entreprises extérieures, un agent du service Hygiène Sécurité Envi-
ronnement Incendie. Il s’agit de réunions, quotidiennes, de coordination et de suivi de
l’avancée des travaux au cours desquelles les questions de sécurité sont abordées.
• les « Safety Alert » : ils sont conçus et diffusés par la Direction de la Sécurité Industrielle
aux différents sites industriels. Ce sont des résumés de comptes-rendus d’accidents
survenus dans une usine, et susceptibles de se reproduire dans les autres usines.
• les campagnes d’information et les autres modes de diffusion du REX : les sites disposent
d’un système de communication de « masse » assez diversifié (panneaux d’affichage,
fiches sur les taux de fréquence des accidents, journal sécurité, etc.).
2.7.2
L’animation du REX dans l’industrie nucléaire
Dans ce secteur, l’animation est assurée à travers les outils suivants :
• les réunions « Arbre des causes » : elles se tiennent à la suite d’un accident du travail
déclaré à CPAM-TS.
• les réunions hebdomadaires du collectif des chefs de service et des chefs de projet.
Chaque chef de service y présente les faits marquants survenus dans son service. La
sécurité est un aspect parmi tous les autres (sûreté, maintenance, réglementation, etc.).
• les réunions hebdomadaires « Arrêt de Tranche ». Elles sont présidées par le directeur du
Projet Arrêt de Tranche, et réunissent le directeur de la sécurité et de la radioprotection,
des cadres du service de prévention des risques, des représentants des entreprises presta-
taires et des chargés de chantier de l’exploitant. Les échanges portent exclusivement sur
la sécurité des chantiers de maintenance.
21

---

Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
• les réunions mensuelles du Groupe de Prévention des Risques (GPR). Elles sont présidées
par le directeur de la sécurité-radioprotection, et regroupent : le secrétaire du GPR (agent
du Service de Prévention des Risques) ; un agent de maîtrise du Service de Prévention
des Risques (SPR) chargé de piloter les indicateurs statistiques sur la sécurité et la radio-
protection ; et les correspondants sécurité des services. Les membres du GPR font une
revue critique des comptes-rendus d’événements sécurité et radioprotection ainsi qu’une
veille réglementaire (directive du siège et législation).
• les reporting hebdomadaires : ce sont des rapports issus des services. Ils contiennent les
faits marquants survenus dans tous les domaines d’application du REX.
• les rapports mensuels des événements relatifs à la sécurité dans tous les CNPE. Ils sont
diffusés par la DPN, et assurent un partage d’expérience sur les « accidents graves », les
« événements potentiellement graves et presqu’accidents » et les « bonnes pratiques ».
Ces rapports présentent également une liste des accidents du travail avec arrêt de travail
déclarés à la CPAM-TS. La liste est établie à partir des remontées d’informations hebdo-
madaires de toutes les unités du parc nucléaire. Les rapports contiennent notamment le
nom du site émetteur du REX, la date de l’accident, le récit de l’événement et les actions
engagées.
• les rapports annuels des événements relatifs à la sécurité dans tous les CNPE. Il s’agit
d’une compilation de tous les rapports mensuels que nous venons de décrire.
2.7.3
Des opérateurs davantage impliqués dans la chimie que dans le nucléaire
Il apparaît ici que le type d’outils utilisés est assez semblable (cf. tableau 2.2). Les analyses
d’accidents s’effectuent en comité dans l’industrie nucléaire et l’industrie chimique. Il apparaît
aussi que les cadres supérieurs se réunissent une fois par mois pour discuter de la de sécurité
à travers le CODIR Sécurité (industrie chimique) et le GPR (industrie nucléaire). Néanmoins,
dans l’industrie chimique, le CODIR Sécurité s’apparente davantage à une instance de gestion
de la sécurité qu’à un comité REX classique. En effet, les membres du CODIR Sécurité abordent
surtout des questions relatives à la veille réglementaire, la mise en place de campagnes d’af-
fichages ou des problèmes de coordination des plans d’action en matière de prévention des
risques. En revanche, dans l’industrie nucléaire, les membres du GPR discutent du contenu
des comptes-rendus d’événements et essaient d’en tirer des actions correctrices. La démarche
est plus réactive que proactive, c’est-à-dire que dans l’industrie nucléaire, le travail du GPR
renvoie à une démarche essentiellement corrective, tandis que les activités du CODIR sécurité
renvoient davantage à une démarche préventive.
Industrie chimique
Industrie nucléaire
Réunions « Arbre des causes »
Réunions « Arbre des causes »
Comité de Direction Sécurité
Groupe de Prévention des Risques
Réunions Agents de Maîtrise Sécurité
Réunions Entreprises Extérieures (EE)
Base de données et logiciel de traitement des
Base de données et logiciel de traitement des
dysfonctionnements (Impact Entreprise)
dysfonctionnements (S a p h i r)
Affichage (Flash Sécurité ; affichages ciblés ;
Affichage (Flash Sécurité ; affichages ciblés ;
statistiques accidents ; etc.)
statistiques accidents ; etc.)
Réunions d’équipe
Réunions de chantier
Réunions « Arrêt de tranche »
Les rapports mensuels et annuels sécurité
T a b l e 2.2 – Comparaison des outils du REX dans l’industrie chimique et dans l’industrie nucléaire
Il existe des comités REX qui regroupent le personnel des sites industriels et celui des entre-
prises extérieures dans les deux industries. Mais, là aussi, on peut distinguer les comités qui
s’intéressent à des aspects plutôt généraux de la sécurité (réunions avec les entreprises exté-
réunions de chantier
rieures) des comités centrés sur des activités correctrices (réunions de chantier). En effet, les
réunions « entreprises extérieures » (annuelles ou mensuelles) sont des instances de coordi-
nation de la mise en œuvre de la politique sécurité, alors que les réunions de chantier sont
22

---

2.7. Les outils d’animation du Retour d’Expérience
des instances de partage pour corriger au plus vite les défaillances observées sur les chantiers
de maintenance. Dans l’industrie nucléaire et l’industrie chimique, les réunions de chantier
réunissent les responsables de chantier (ingénieurs, agents de maîtrise, représentants des entre-
prises intervenantes). Elles consistent à analyser les incidents détectés, à souligner les bonnes
pratiques observées et à décider des actions correctrices à mettre en œuvre à la sortie des
réunions (port des EPI, respect des procédures, correction des écarts). En plus de la rapidité du
traitement des incidents, la démarche initiée dans les réunions de chantier peut être qualifiée
de démarche de résolution de problème. En fait, les réunions de chantier produisent des boucles
REX en boucle courte
courtes de REX.
En outre, il apparaît dans l’industrie chimique qu’il existe des dispositifs de REX pour les
acteurs de tous les niveaux hiérarchiques alors que dans l’industrie nucléaire, nous ne relevons
pas de comité REX spécifique à la sécurité pour les agents de maîtrise et les ouvriers. Nous
pensons que ces différences relèvent du fait que l’entreprise chimique s’est engagée dans
une démarche participative pour mieux véhiculer les messages de prévention. À l’inverse,
l’entreprise nucléaire applique une démarche directive qui n’intègre pas les travailleurs. En
effet, nous observons dans l’industrie chimique que les enseignements tirés du REX sont très
rapidement récupérés par les services de prévention des risques pour initier des plans d’actions,
concevoir des messages de prévention ou des thèmes à débattre lors des réunions sécurité. En
revanche, dans l’industrie nucléaire, les pratiques de REX sont davantage confidentielles et
ne concernent que le personnel d’encadrement. Les enseignements tirés du REX se traduisent
surtout en prescriptions adressées au personnel d’exécution.
Bien que la démarche soit plus participative dans l’industrie chimique
que l’industrie nucléaire, on peut souligner que les personnes directement
Les personnes directement
concernées par les accidents ne contribuent pas non plus à définir les actions
concernées par les accidents
correctrices. En effet, dans l’entreprise chimique, les services de prévention
ne contribuent pas à définir
des risques conçoivent d’abord les démarches de prévention et les sou-
les actions correctrices
mettent ensuite aux responsables des services opérationnels. Ces derniers
décident ensuite de les mettre en œuvre ou pas. Autrement dit, ce sont les
cadres des services opérationnels et les experts de la sécurité qui négocient
entre eux l’application des mesures correctrices. Les ouvriers n’interviennent pas à ce niveau :
leur participation consiste à suivre les plans d’actions décidés. Par exemple, dans l’entreprise
chimique, les réunions d’équipe s’appuient sur l’étude de comptes-rendus d’incidents réalisés
et clôturés, c’est-à-dire que les ouvriers sont invités à débattre sur des incidents déjà analysés
et pour lesquels les actions correctrices ont déjà été prescrites. En fait, en transmettant ces
comptes-rendus d’incidents aux ouvriers, les supérieurs hiérarchiques ne leur demandent pas
de faire des études de cas sur les incidents pour trouver des solutions. Ils demandent aux ou-
vriers de s’approprier les résultats des analyses réalisées par d’autres personnes pour mieux les
appliquer. Il s’avère donc que les réunions d’équipe, qui sont présentées par les cadres comme
une démarche de REX participative, renvoient à un dispositif de REX prescriptif.
Démarches de REX prescriptives
Finalement, les différences que nous observons entre l’industrie chimique et l’industrie nu-
cléaire, par rapport à l’intégration des ouvriers aux pratiques de REX, portent davantage sur la
forme que sur les fondements de la démarche. Les deux systèmes de REX sont directifs. Ceci
dit, il est possible que les acteurs de l’industrie chimique se sentent davantage impliqués dans
les pratiques de REX que les acteurs de l’industrie nucléaire.
Dans la partie qui suit nous montrons justement comment les acteurs de l’industrie chimique et
ceux de l’industrie nucléaire se représentent les pratiques de REX que nous venons de décrire.
23

---

Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
24

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3
Regard critique des acteurs sur les pratiques de REX
Dans ce chapitre, nous appréhendons les représentations que les différents acteurs de l’or-
ganisation ont vis-à-vis du REX et montrons comment ces représentations influencent leur
implication dans le processus. Dans ce but, nous traitons le contenu des entretiens que nous
avons réalisés auprès de différents acteurs de l’industrie chimique et de l’industrie nucléaire
(N = 77). Pour analyser les données, nous regroupons les extraits de discours recueillis qui
se rapportent à chaque question posée sur le thème des pratiques de REX, suivant le secteur
d’activité des participants et la position hiérarchique occupée. Nous distinguons ensuite les
principaux thèmes évoqués par les participants en réponse à nos questions, suivant la fréquence
d’occurrence dans le discours (sécurité, risques, accidents, pratiques de REX, communication,
contexte sociale de l’entreprise, attitude de cadres, etc.). À partir des thèmes identifiés, nous
créons des catégories de réponse en regroupant les thèmes qui sont le plus fréquemment asso-
ciés dans le discours des participants (exemple d’association de thèmes : « pratiques de REX et
procédures de gestion », « pratiques de REX et communication sur les accidents », « pratiques
de REX et analyses d’accidents », etc.). Pour finir, nous analysons le discours contenu dans
chaque catégorie de réponse en le croisant avec les résultats issus de l’analyse des pratiques de
REX que venons de présenter.
L’analyse des données révèle trois principaux axes qui reflètent le mieux les représentations
des pratiques de REX. Il s’agit des implications du mode de gestion du REX en termes de coûts
et de bénéfices, de l’appropriation des pratiques de REX par les acteurs de l’organisation, et de
l’influence du climat de sécurité sur la représentation du REX.
3.1
Des boucles de REX qui se traduisent par une importante charge de travail
pour les cadres
Nous examinons ici les implications des règles de traitement des accidents sur la représentation
des pratiques de REX. Plus précisément, nous montrons en quoi les modes de gestion du REX
allongent et compliquent le traitement des accidents pour les responsables du REX, à savoir les
cadres.
Les règles de traitement des accidents précisent les modes de diffusion de l’information sur les
accidents, c’est-à-dire :
• les outils de diffusion suivant la gravité de l’accident (téléphone, fax, applications infor-
matiques) ;
• les supports de déclaration et d’analyse des accidents (fiche REX, compte-rendu d’ana-
lyse, tableau récapitulatif des accidents, rapport hebdomadaire, etc.) ;
• la position hiérarchique et l’unité d’appartenance des émetteurs et des destinataires du
REX (directeur d’unité, chef de service, contremaître, etc.) ;
• les délais de diffusion du REX aux directions (par exemple dans l’industrie nucléaire :
immédiatement dans le cas d’un accident mortel ; dans les 24 heures s’il s’agit d’un
accident grave mais non mortel, etc.).
Ces mêmes règles de traitement des accidents définissent les fonctions des différents acteurs du
REX. Par exemple, dans l’entreprise chimique, l’ingénieur responsable du service « Source » de
l’accident : 1) calcule la criticité de l’accident, 2) l’enregistre dans le logiciel IMPACT Entreprise,
25

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
3) désigne un responsable d’analyse, etc. En somme, il est « propriétaire de l’accident » (langage
du logiciel). En plus, la forme des comptes-rendus d’accidents est standardisée de sorte à
pouvoir produire des indicateurs et des bilans sur la typologie des accidents (voir Encadré 1).
Ce haut niveau de précision du processus de traitement des accidents, et de contrôle exercé par
les directions des deux entreprises sur le bon déroulement du REX obligent les responsables
du REX à appliquer les règles de traitement des accidents. Les cadres ont peu d’autonomie
par rapport à la conduite du processus. Dans leur discours, le REX renvoie d’abord à des
procédures ou des ensembles de règles à suivre pour arriver à tirer les enseignements des
analyses d’accidents. En effet, les cadres évoquent des modes opératoires très proches des
règles de traitement des accidents pour décrire leurs pratiques de REX (« je rédige des comptes-
rendus d’accidents, après je les envoie à mon chef de service » ; « je vérifie le travail des agents
de maîtrise qui s’occupent des analyses d’accidents », « je fais les bilans sur les accidents qu’il
y a dans mon service, et de temps en temps on en discute pendant les réunions de service pour
voir ce qu’on peut faire » ; « c’est bien, ça nous permet d’avoir des données chiffrées sur les
accidents »).
F i g u r e 3.1 – Exemple de compte-rendu d’événement réalisé dans l’entreprise chimique.
En fait, nous n’observons pas, dans leur discours, de déviation par rapport à l’organisation for-
melle du REX. Cette observation nous paraît tout à fait normale puisque les cadres contribuent
à créer les règles et sont responsables de leur application par les subordonnés hiérarchiques.
L’extrait de discours qui suit illustre cela :
‘‘Uningénieurdansl’entreprisechimique:J’essaied’enfaire[duREX],d’initierlesgens,
mais c’est vrai que quand une personne est impliquée, les anciens préfèrent en discuter tranquille-
ment sans que la personne ne soit nommée et même sans que ça ne soit diffusé. Mais moi, je n’ai
pas d’état d’âme avec ça parce que l’optique c’est pas du tout de sanctionner la personne en plus.
Cet e
’’
xtrait indique aussi qu’il existe des pratiques de REX déviantes par rap-
port aux règles : les anciens préfèrent en discuter tranquillement en dehors
Les anciens préfèrent des
du système formel de traitement des accidents. Les « anciens » en question
échanges plus informels que
sont des agents de maîtrise, supérieurs hiérarchiques directs des victimes
ce que permet la démarche
d’accidents et normalement responsables d’analyse. Ces derniers ne jugent
de REX.
26

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3.1. Des boucles de REX qui se traduisent par une importante charge de travail pour les cadres
pas toujours utile d’intégrer leurs propres pratiques de REX au processus
formel. Pour eux, certains événements appartiendraient aux collectifs de
travail et n’auraient pas pour vocation de fournir des informations sur les
comportements des membres du collectif de travail vis-à-vis de la sécurité. En l’occurrence, il
semble que les « anciens » cherchent ainsi à protéger les victimes de l’éventualité d’une sanc-
tion tandis que ce cadre nous assure « qu’il n’a pas d’état d’âme avec ça » et qu’il n’y a pas de
raison de craindre des sanctions. Au-delà de la peur suscitée par le REX, que nous aborderons
plus tard, il ressort ici que les pratiques de REX des cadres consistent aussi à promouvoir le
REX « formel » et à mettre fin aux pratiques « informelles » de REX.
Il apparaît également que l’accès à l’information, nécessaire à la bonne conduite des analyses
d’accidents, n’est pas facile. La difficulté d’accéder à l’information pose aussi la question de
la fiabilité des analyses d’accidents. En effet, si les individus ne rapportent pas tous les faits
ou cachent certains faits sur les circonstances des accidents, les analyses peuvent être erronées
parce qu’elles ne se fondent pas sur tous les faits. Ces quelques difficultés rappellent que pour
les cadres, la conduite du REX ne se résume pas uniquement à remplir des documents ou à
renseigner des fiches de déclaration d’accidents. Ils effectuent tout un travail de persuasion,
pour impliquer les subordonnés hiérarchiques, et de recherche d’information, pour bien réaliser
les analyses d’accidents. Ce travail est coûteux pour les cadres parce qu’il ne constitue pas leur
activité principale. En effet, les « propriétaires d’événements » et les « responsables d’analyse »
sont ingénieurs ou agents de maîtrise de fabrication ou de maintenance. Pour eux, le REX est
une activité ponctuelle réalisée en plus de leur travail régulier, mais il s’avère d’autant plus
coûteux que les règles de traitement des accidents leur laissent peu de marge de manœuvre
pour contourner le processus de sorte à réduire le temps et l’énergie qu’ils y consacrent. Aussi,
les cadres expriment-ils leurs difficultés à bien traiter tous les événements par manque de
temps. Ils soulignent également leur impression de « surnager » au milieu des procédures
souvent longues et nombreuses :
‘‘Uningénieurdel’entreprisenucléaire:Onsurnage.Onessaiedesuivremaisc’estfranche-
ment difficile. Il y a un événement toutes les semaines, une nouvelle directive de là-haut [Direction
Générale] tous les quinze jours et ça fait sans arrêt des couches de plus [nouvelles procédures]
[. . . ]. Les RER [REX Rapides], j’en ai fait un ou deux je crois quand je suis arrivé dans le service.
C’était en 2005 [il y a 2 ans], au tout début. Mais là, je n’ai plus le temps avec tout ce qu’il y a à
faire. Non, je ne suis plus trop ce qui est fait ailleurs.
On peut aussi souligner ici la multiplication de « couches » ou de procédures de gestion qui ’’
relève de la structuration des grandes entreprises comme celles étudiées ici. Ces entreprises
comptent deux niveaux de direction, à savoir des directions générales et des directions d’unité
(sites industriels ou centrales nucléaire). Chaque direction conçoit des directives de gestion
du REX qui répondent à leurs besoins en information. Par exemple, pour les directions des
sites industriels, le REX doit être conçu comme un outil de partage d’expérience inter-services
tandis que pour les directions générales, il doit être conçu comme un outil de partage inter-sites.
L’harmonisation des pratiques de REX permet de comparer les performances des différents
services ou des différents sites industriels, mais surtout d’échanger les enseignements tirés des
REX entre les unités.
Cette organisation multiplie les sources d’informations et augmente le travail des acteurs :
chaque fois que les cadres reçoivent un REX, ils doivent vérifier l’intérêt des enseignements
surcharge
pour leur propre service, et si les enseignements s’avèrent pertinents, ils doivent veiller à les
informationnelle
faire appliquer (réécrire une consigne de sécurité, faire vérifier l’état du matériel, faire une
demande d’achat pour changer certains équipements de protection pour les travailleurs, etc.).
Par ailleurs, la multiplication des boucles de REX s’accompagne d’une augmentation du nombre
et du type d’événements susceptibles de faire l’objet d’un REX. À titre d’exemple, sur un site
de l’entreprise chimique, depuis la mise en œuvre du Système International d’Évaluation de la
Sécurité, le nombre d’événements analysés est passé de 192 à 443 entre 2004 et 2006, alors que
le nombre d’agents mandatés pour accomplir ce travail n’a pas augmenté au cours de la même
période. Dans ce contexte, la charge du REX est d’autant plus importante que les règles de
traitement des dysfonctionnements visent de plus en plus la détection et l’analyse des incidents
et des presqu’accidents, en plus du traitement des accidents. Le problème se pose également
dans l’industrie nucléaire :
‘‘Uningénieur:Nonmaismoi,jen’enpeuxplus.Ilsontmislaqualitéetlasécuritéensemble,
là je vais récupérer l’environnement. Il faut que je fasse les comptes-rendus d’accidents. Quand il
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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
y a une nouvelle procédure il faut l’écrire, vérifier que les chargés de travaux l’ont bien comprise
et tout. C’est trop ! Surtout que moi, je vérifie les rapports des chargés de travaux.
Par ailleurs, le mode de gestion très centralisé du REX se traduit par un traitement administratif ’’
des dysfonctionnements à cause des enregistrements systématiques des actions entreprises
lors du traitement des accidents. Dans la pratique, ce fonctionnement oblige les acteurs à
adopter des logiques d’actions procédurières difficiles à opérationnaliser en raison de leurs
coûts (temps, effectifs, charge de travail, recherche de consensus, etc.), mais aussi parce qu’elles
ne correspondent pas toujours aux spécificités des métiers.
3.2
Une approche gestionnaire qui efface les spécificités du métier
Il semble que l’organisation du REX entraîne un effacement des
spécificités des métiers parce qu’elle ne répond pas toujours à
La formalisation des pratiques de REX
leurs besoins opérationnels. Plusieurs raisons seraient à l’origine
emprunte davantage un langage ges-
de ce problème. Tout d’abord, la gestion centralisée allonge
tionnaire qu’un langage opérationnel.
les boucles de REX puisqu’elle entraîne une hiérarchisation du
processus qui implique des contrôles successifs coûteux en temps.
Ensuite, elle freine la réactivité des services parce que la mise en
œuvre des actions correctrices (changements des consignes ou modifications de matériel) est
soumise aux décisions des comités de direction. Concrètement, la mise en œuvre des actions
correctrices dépend de la validation des comptes-rendus d’accidents par ces comités. Pour finir,
la formalisation des pratiques de REX emprunte davantage un langage gestionnaire qu’un
langage opérationnel. Nous évoquerons surtout ces sujets par rapport à l’entreprise chimique
parce que nous ne les retrouvons pas dans le discours des agents de l’entreprise nucléaire.
Les responsables des analyses d’accidents et des mesures correctrices sont généralement des
cadres moyens (agents de maîtrise ou techniciens), et, comme les accidents surviennent davan-
tage dans les services opérationnels que dans les services administratifs des sites industriels,
ces agents sont robinetiers, soudeurs, fabricants ou électriciens. Leur cœur de métier repose sur
des activités de terrain (vérification de vannes, mesure de la résistance des tuyaux, supervision
de travaux, etc.) ou des opérations très proches de la fabrication du produit. Par exemple, un
agent de fabrication de l’entreprise chimique définissait son métier de la façon suivante : « moi,
mon métier, c’est de faire en sorte que le jus qui sorte des tuyaux soit de bonne qualité ». Or,
le mode de gestion du REX amène souvent les cadres moyens à rédiger des rapports sur les
accidents, des bilans sur les mesures correctrices ou encore de nouvelles consignes de sécurité.
Dans ce contexte, ils ont tendance à se représenter les pratiques de REX comme des activités de
gestionnaires qui ne leur permettent pas d’exprimer les spécificités de leur métier. En effet, pour
eux, les pratiques de REX renvoient davantage à une gestion procédurière qu’à une « gestion
empirique » de la sécurité (voir extrait ci-dessous).
‘‘Unresponsabledetravauxdel’entreprisechimique:C’estdelapaperassetoutça.Je
pense que c’est plus de la gestion juridique du système alors qu’à la base on est sur une gestion
empirique. Les procédures ne sont pas mauvaises en général, mais sur le terrain on s’arrache. On
n’a pas le temps de tout voir, tout vérifier. Par exemple, les autorisations de travaux, il faut une
signature dessous : on met la signature. Mais du coup, le gars il ne connaît rien au risque parce
qu’il ne le voit pas. C’est écrit sur le papier, mais est-ce qu’on est allé voir avec lui sur le terrain
pour lui montrer ? Ça c’est autre chose. Le gars lui il est dans les faits.
Comme on peut le voir dans cet extrait, pour les agents des services opérationnels, la prévention ’’
des risques repose en partie sur le fait d’accompagner les opérateurs sur le terrain pour leur
« montrer » les risques. Il ne s’agit pas seulement de transmettre l’information par écrit ou
à travers une liste de consignes de sécurité, mais « d’aller voir » ce qu’il en est vraiment.
Autrement dit, pour les cadres moyens, la transmission des connaissances devrait être imagée
et en lien direct avec les situations à risques. De plus, d’autres cadres moyens évoquent la
dimension orale du partage d’expérience ainsi que l’aspect collectif des pratiques de REX :
‘‘Unagentdemaîtrisedel’entreprisechimique:QuelssontlesoutilsdeREX?Onn’apas
d’outils, nous notre outil c’est la tchatche. Nous, c’est une équipe avec des journaliers, on se voit
tous les jours. Quand il y a un problème, on essaie de trouver des solutions, de voir ce qu’on peut
faire. On ne fait pas une DI [Demande d’Intervention].
’’
28

---

3.2. Une approche gestionnaire qui efface les spécificités du métier
Nous remarquons ici un conflit entre les pratiques de REX « formelles » et les pratiques de REX
« informelles ». En effet, à l’intérieur des ateliers, les individus nouent des liens, apprennent
ensemble à résoudre des problèmes et se forgent ainsi une appartenance groupale (« Nous,
c’est une équipe »). Le partage d’expérience entre les individus se fait par le dialogue et les
enseignements tirés des problèmes rencontrés sont conservés dans le groupe. Ces expériences
et enseignements constituent des histoires communes aux membres du collectif de travail et
contribuent à créer les règles tacites du métier [Clot 2002]. Face à cela, les pratiques formelles
du REX ont pour objectif de révéler ces règles tacites pour mieux alimenter les systèmes de
formation et concevoir les consignes de prévention. Seulement, même les personnes qui sont
censées les faire appliquer n’y adhèrent parce que ce ne sont pas leurs outils (« Quels sont les
outils de REX ? On n’a pas d’outils, nous notre outil c’est la tchatche »). En d’autres termes,
les individus ne s’approprient pas les pratiques formelles de REX. Nous pensons qu’ils ne se
les approprient pas parce qu’elles permettent à des personnes externes au collectif de travail
de savoir ce qui s’y passe, et de révéler éventuellement les petites transgressions de règles du
collectif.
Par ailleurs, nous observons que l’application des directives est complexe
pour les acteurs en raison de la difficulté à intégrer les prescriptions cen-
La complexité des logiciels
tralisées à des logiques d’actions locales. En effet, bien qu’elles visent à
de saisie des incidents est
simplifier le traitement des accidents, ces prescriptions sont perçues comme
critiquée par certains acteurs
étant difficilement intelligibles. À ce niveau, l’introduction des logiciels
de terrain
de gestion des accidents, qui imposent des grilles d’enregistrement com-
munes à tous les services, joue un rôle important. Les formalisations qu’ils
proposent, a priori simples à respecter, du point de vue des prescripteurs, se
révèlent complexes pour les utilisateurs :
‘‘Untechniciendel’entreprisechimique:LeREXc’estunoutilquidoitêtreutiliséintelli-
gemment. Pour de gros pépins oui, mais un mec qui se fait piquer par une guêpe, non ! Si tu
commences à faire des CRI pour tout, tu passes plus de temps à analyser ton truc qu’à faire ton
boulot. Un blocage de vanne : Oui ! Mais Michel qui pète de travers ou un mec qui s’est fait piquer
par une guêpe : Non ! Il faut arrêter les conneries quoi ! [. . . ] Je crois qu’il faut revenir au CRI
papier et avoir une centralisation des CRI papier soit par secteur, soit par unité. Le CRI papier :
tu fais une photocopie, tu la passes en salle de contrôle. Tu as tout, c’est fait. Là c’est une usine à
gaz leur truc là [logiciel Impact Entreprise]. OK tu peux faire tout un tas de trucs avec, mais c’est
trop compliqué. Je pense aussi que la structure de diffusion est beaucoup trop compliquée. Tu ne
sais plus qui fait quoi.
Il s’avère ici que les individus considèrent que les pratiques de REX devraient davantage se cen-’’
trer sur des événements graves (« de gros pépins ») que sur des événements mineurs. Pourtant,
les règles de traitement des événements soulignent la nécessité d’analyser tous les incidents et
les presqu’accidents pour limiter la survenue d’événements plus graves. En l’occurrence, chez
l’entreprise chimique, cette idée constitue le fondement du système de gestion de la sécurité.
Mais, comme on peut le voir l’obligation de traiter tous les types d’événements est remise en
cause par les acteurs désignés du REX. Toutes les analyses ne sont pas pertinentes pour eux, ils
préféreraient concentrer leurs efforts sur des incidents en lien direct avec leur métier comme
un « blocage de vanne ».
À un autre niveau, les réactions des agents renvoient aussi au fait qu’ils
gèrent plusieurs domaines d’application du REX en même temps. Dans
Les acteurs de terrain sont
l’entreprise chimique, les acteurs du REX ne sont pas spécialisés dans un
plus à l’aise avec des pra-
domaine en particulier, et peuvent être amenés à réaliser en parallèle des
tiques de REX qui préservent
analyses d’accidents de personnes, d’incidents sur le matériel, d’incidents
les collectifs de travail des
sur le procédé de production, etc. Dans ce contexte, ils sont susceptibles de
regards extérieurs
classer les événements par ordre de priorité ou en suivant la priorité qu’ils
leur accordent. Ceci expliquerait les différences de motivation à s’impliquer
dans le REX suivant la pertinence et la gravité perçues des événements. En
outre, la question de l’appropriation des outils de REX apparaît à nouveau (« Je crois qu’il
faut revenir au CRI papier »). L’outil informatique de traitement des événements complique
le travail des acteurs parce qu’il bouleverse leurs habitudes, mais aussi parce qu’il élargit le
cercle de diffusion du REX. Les gens préfèrent les pratiques de REX confidentielles (« centrali-
sation des CRI papiers soit par secteur, soit par unité »), qui préservent les collectifs de travail
des regards extérieurs. Ici aussi, on peut entendre derrière les critiques adressées au mode
29

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
de gestion du REX que les acteurs de l’organisation cherchent surtout à préserver « leurs »
expériences entre eux, construire « leur » histoire commune autour des accidents, tandis que
les pratiques formalisées de REX empruntent un langage décontextualisé que ne traduit pas
leur vécu subjectif des situations accidentelles. Bien au contraire, elles représentent pour eux
des coûts cognitifs assez importants parce qu’ils doivent faire de gros efforts de réflexion pour
arriver à appliquer les règles de traitement des accidents (« c’est une usine à gaz leur truc »).
Enfin, les difficultés des responsables d’analyse à trouver des compromis
entre les directives et la réalité du terrain les amènent à se représenter le
Le REX est perçu comme un
REX comme un outil qui répond davantage aux préoccupations stratégiques
outil répondant davantage
des directions d’entreprise qu’à leurs propres besoins opérationnels. Ce
aux préoccupations straté-
déséquilibre perçu est d’autant plus important que les processus de REX
giques de la direction qu’aux
débouchent souvent sur des modifications de procédures de travail ou la
besoins de terrain
rédaction de nouvelles consignes de sécurité (voir extrait ci-dessous).
‘‘Uningénieurdel’entreprisenucléaire:Jepensequelefaitdefaireévo-
luer un document est loin d’être suffisant pour faire évoluer les pratiques. La sur-documentation
de l’intervention produit l’effet inverse de l’attendu. Un agent qui doit travailler avec une gamme,
un régime, une AdR [Analyse de Risques], une AdR sécurité spécifique et 4 COSR [recomman-
dations de la Commission Sécurité/Radioprotection] a peu de chance d’appliquer tout ce qui est
prescrit. Les analyses systématiques d’accidents qui conduisent à rajouter encore une couche
[nouvelle procédure de travail] ne sont pas efficaces. Ce qu’il faut c’est parler « concrètement »
avec les intervenants lors d’évolution.
Dans ce contexte, les agents ne reconnaissent pas toujours l’utilité du REX puisqu’ils ne per-’’
çoivent pas les bénéfices du dispositif. La sur-documentation produit un déséquilibre entre les
contraintes liées à la mise en œuvre du REX et les bénéfices tirés du travail accompli.
3.3
Des doutes sur la crédibilité du REX et un climat de sécurité défavorables à
l’engagement des ouvriers dans les pratiques de REX
L’exposé des modes d’animation du REX montre que les ouvriers sont très rarement associés
aux groupes de réflexion (réunions de chantier, réunions sécurité, etc.). Dans l’industrie chi-
mique, il existe des réunions d’équipe pour les ouvriers, mais comme nous l’avons souligné,
lors de ces réunions, les ouvriers ne sont pas consultés pour donner leur avis sur les analyses
d’accidents et les mesures correctrices prescrites. Les réunions d’équipe permettent surtout
aux cadres de véhiculer des messages de prévention. Dans l’industrie nucléaire, il n’y a pas de
comité REX ou de réunion sécurité pour les ouvriers. Le REX est essentiellement prescriptif,
c’est-à-dire que la démarche n’intègre pas les ouvriers. Leur rôle consiste à suivre les directives
des cadres.
En outre, dans les deux industries, l’organisation des pratiques de REX ne prévoit pas d’espace
de dialogue entre les cadres et les ouvriers. Cette absence de participation des ouvriers aux
pratiques de REX et d’espace de dialogue entre les deux groupes hiérarchiques pose le pro-
blème de la qualité des informations qui parviennent aux ouvriers, mais aussi celui de leur
compréhension des actions correctrices prescrites. Au-delà, l’analyse des entretiens indique que
l’absence d’information sur les causes profondes des accidents ainsi que concernant les raisons
pour lesquelles les actions correctrices sont définies, n’incite pas les ouvriers à s’impliquer dans
les pratiques de REX. Bien au contraire, elle tend à renforcer leur méfiance à l’égard de leur
hiérarchie :
‘‘Untechniciendel’entreprisenucléaire:Moi,j’aimebienallervoirlesrapportsd’accidents
quand on nous les met sur Lotus [messagerie intranet]. Oui, j’y vais par curiosité, rien que pour
voir comment ils [les cadres] ont retourné les choses. Des fois, je te dis, tu vas voir un accident, un
accident va se passer devant toi, mais quand tu vas regarder le rapport on dirait que ce n’est pas
le même accident. Toi-même tu te mets à douter, à te demander si tu y étais vraiment. En plus,
comme ils savent écrire, ils te tournent bien les mots et tout. Ils font tout pour qu’à la fin, ce soit le
gars qui prenne tout sur lui. Moi j’ai vu des fois que le gars ce n’est pas sa faute, qu’il y est pour
rien et tout, mais dans le rapport c’est tourné d’une façon que tu as l’impression que c’est le gars
qui a fait une erreur ou en tout cas c’est à cause de lui qu’il y a eu l’accident.
’’
30

---

3.3. Un climat de sécurité parfois défavorable à l’engagement des ouvriers dans le REX
Cet extrait de discours révèle les doutes des ouvriers sur la fiabilité des comptes-rendus d’ac-
cidents, mais aussi sur l’intégrité des cadres qui réalisent ces analyses. Pour les ouvriers, les
comptes-rendus d’accidents ne reflètent pas toujours la réalité parce que les cadres font tout
pour leur faire porter la responsabilité des accidents (« Ils font tout pour qu’à la fin, ce soit
le gars qui prenne tout sur lui »). En d’autres termes, les ouvriers pensent que les cadres ne
recherchent pas les causes des accidents, mais qu’ils attribuent exprès des « erreurs » et des
« fautes » aux victimes des accidents. Des effets de style permettraient aux cadres de rédiger
des comptes-rendus d’accidents qui paraissent plausibles (« Toi-même tu te mets à douter, à
te demander si tu y étais », mais qui ne sont en fait qu’une manipulation des faits (« C’est
tourné de façon que tu as l’impression que c’est le gars qui a fait une erreur »). La méfiance
des ouvriers envers les cadres se reporte sur la crédibilité perçue du REX. Cet agent consulte
par exemple les comptes-rendus d’accidents par « curiosité », comme pour vérifier l’ampleur
du mensonge autour des causes des accidents :
‘‘Unagentdemaîtrisedel’entreprisechimique:Ilyabeaucoupdemensonges.Quandle
patron raconte des mensonges, ça vous reste et les gens ne disent plus rien à force. Les gens savent
très bien ce qu’ils voient et la vérité de ce qui se passe. Il y a un décalage entre ce que dit la
direction et ce que nous ont voit.
Ce deuxième extrait traduit à nouveau le manque de crédibi-
’’
lité du REX. En outre, ce problème nous paraît d’autant plus
La non-participation des ouvriers à
important que les industries nucléaire et chimique adoptent
l’analyse et la définition d’actions cor-
des démarches de REX très prescriptrices, ce qui suppose que
rectives semble nuire à la crédibilité des
les leaders soient perçus comme des gens irréprochables. En
messages sécurité de la direction
effet, les systèmes de REX, que nous avons décrits précédem-
ment, n’associent les ouvriers ni aux processus d’analyse qui
permettent d’identifier les causes des accidents ni au processus
de décision qui mène à la définition des mesures correctrices. Pourtant, les responsables des
analyses et des mesures correctrices demandent aux ouvriers de croire en leur jugement et
d’appliquer leurs directives. En d’autres termes, les cadres demandent aux ouvriers de leur faire
confiance. Mais, il est fort probable que les ouvriers ne suivent pas les prescriptions du REX
lorsqu’ils ne perçoivent pas les personnes qui les ordonnent comme étant dignes de confiance.
En l’occurrence, c’est le cas ; il y a un climat de suspicion autour du REX.
À un niveau supérieur, c’est la crédibilité du discours des directions sur la sécurité qui est
remis en cause (« Il y a un décalage entre ce que dit la direction et ce que nous ont voit »). Pour
cet agent de maîtrise, les discours ne reflètent pas la réalité, ils sont faux, et il ne s’agit pas
d’erreurs de jugement, mais de mensonges. Les directeurs ne voient pas ou plutôt ne disent pas
ce qu’ils voient vraiment. Ceux qui les écoutent en ont conscience, mais n’osent pas dénoncer
les mensonges. Il s’en suit que les travailleurs écoutent les discours des directions sans y prêter
attention. Autrement dit, les messages sur la sécurité délivrés par les directeurs n’ont aucune
résonance chez les travailleurs. L’extrait de discours qui suit reflète également les convictions
des agents par rapport au manque de crédibilité perçue du REX.
‘‘Unouvrierdel’entreprisechimique:Onécraseleschoses. C’estunedesraisonspour
lesquelles j’ai quitté mon engagement syndical parce que quand il y a un accident, on fait tout
pour écraser les choses. Moi j’ai été témoin de deux accidents et vraiment on passe sur les choses.
Il app
’’
araît ici qu’en plus de penser que les comptes-rendus sont faux, les travailleurs croient
que les responsables d’analyse cachent volontairement des informations sur les causes des
accidents (« on écrase les choses »), et les syndicats participeraient à ces pratiques. En fait, tout
se passe comme si les travailleurs ne croyaient plus en personne. Les cadres manipuleraient
les faits pour rédiger les conclusions qui les arrangent, les directeurs mentiraient et enfin les
syndicats cacheraient des choses sur les causes des accidents :
‘‘Unagentdemaîtrisedel’entreprisechimique:Lesactionscorrectives,moij’ycroispas
toujours. Moi, dans mon service, on fait de la maintenance. 17% de notre activité est liée à ça : aux
modifications. On dit que c’est le matériel, qu’il faut changer une vanne ou refaire l’étanchéité
d’un circuit, mais nous quand on va faire la modification on voit bien qu’il n’y a rien. C’est bien
que les causes sont ailleurs.
’’
31

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
Aussi, apparaît-il que les actions correctrices qui découlent des analyses d’accidents ne sont pas
perçues comme étant pertinentes. Pire, les agents « n’y croient pas toujours ». La question du
décalage entre le contenu des CR d’accidents et la réalité que les gens observent compliquent
l’application des prescriptions du REX. En effet, si les gens croient que les analyses d’accidents
sont fausses (« les causes sont ailleurs »), on ne peut pas s’attendre à ce qu’ils s’approprient
les enseignements qui en ressortent. C’est un problème de confiance, mais aussi de fiabilité
perçue du REX. Par ailleurs, le manque de confiance des travailleurs envers les responsables
des analyses d’accidents est tel que personne n’évoque la possibilité que ces derniers puissent
se tromper. Les erreurs contenues dans les rapports d’accidents ne sont pas des erreurs de
jugement liées à l’incompétence ou à la méconnaissance des circonstances des accidents, et les
analyses d’accident seraient volontairement truquées (les cadres « tournent bien les mots » ou
« on écrase les choses »).
Un autre aspect qui ressort des entretiens concerne les croyances des individus sur les consé-
quences des analyses d’accidents, à savoir les imputations de fautes et les applications de
faute et sanction
sanctions :
‘‘Unagentdemaîtrisedel’entreprisechimique:Lesanalysesd’accidentsc’estbienàcondi-
tion que les gens jouent le jeu et que personne ne perde la face. Ce qui se passe, c’est qu’une
direction, elle a trois personnes dans le collimateur parce qu’elles sont trop payées et boum : faute
grave. On n’en parle pas, mais il y a beaucoup de renvois pour faute grave ici. Les arbres des
causes servent aussi à ça. Il ne faut pas se leurrer.
Les analyses d’accidents seraient utilisées ou détournées de leur fonction par les directions pour ’’
régler des contentieux avec des salariés gênants. Bien qu’il nous soit impossible de vérifier la
véracité de ces discours, nous pensons que les croyances des acteurs de l’organisation vis-à-vis
des pratiques de REX relèvent en partie d’un manque de dialogue sincère entre les cadres et les
ouvriers, les directions et le personnel des sites industriels en général. En effet, il est possible
que les acteurs des analyses d’accidents tirent des conclusions inattendues pour les ouvriers sur
les causes des accidents parce qu’ils ont pris connaissance de faits nouveaux que les ouvriers,
pourtant témoins des accidents, ne connaissent pas. Mais comme les analystes ne prennent pas
ou n’ont pas le temps d’expliciter aux ouvriers les démarches d’analyses d’accidents, la lecture
des CR d’accidents ne peut être que surprenante pour les ouvriers. De même, il est probable que
les directions préfèrent mettre l’accent sur les points positifs en matière de sécurité plutôt que
d’insister sur les défaillances des systèmes pour des raisons politiques, alors que les membres
du personnel préféreraient entendre l’inverse, à savoir des discours qui refléteraient leur propre
vision de la réalité.
Pour faire le lien avec la partie précédente, qui met l’accent sur le mode de
gestion du REX, il semble que le discrédit porté sur le REX par les agents
La communication sur l’acci-
soit lié au fait qu’ils ne comprennent pas toujours les informations qui leur
dentologie est trop abstraite
parviennent (voir extraits ci-dessous). Par exemple, les affiches sécurité qui
et compliquée pour que l’en-
présentent les données sur l’accidentologie des sites industriels contiennent
semble du personnel puisse
beaucoup de statistiques. Ces statistiques portent sur les taux de fréquence
s’approprier les messages
des accidents bénins et des accidents graves et les taux de fréquence des
accidents du travail avec arrêt maladie. Dans l’industrie nucléaire comme
dans l’industrie chimique, ces statistiques sont des supports de communica-
tion pour les services de prévention des risques, seulement, les travailleurs ne les comprennent
pas (« la communication est trop abstraite et compliquée sur la sécurité »). Ces problèmes de
compréhension ne concernent pas uniquement les ouvriers ; les cadres moyens non plus ne
comprennent pas toujours les données sur les accidents. Néanmoins, nous observons essen-
tiellement ce discours dans l’industrie chimique. Nous expliquons cela par le fait qu’il y a de
nombreux dispositifs de communication sur la sécurité dans cette industrie alors qu’il y en a
très peu dans l’industrie nucléaire. Les problèmes liés à la manière de diffuser les informations
sur les accidents ne se posent pas dans l’industrie nucléaire puisqu’il n’existe que très peu de
dispositifs de communication pour les ouvriers. En revanche, dans l’industrie chimique, ces
problèmes sont très présents, comme en attestent les témoignages suivants :
‘‘Unouvrier:Lacommunicationesttropabstraiteetcompliquéesurlasécurité.Iln’yapasde
discours clair et concis. Il faut simplifier les termes pour qu’on se sente impliqués. Les papiers ne
font pas tout, il faut plus d’images et de documents réels et chocs.
’’
32

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3.3. Un climat de sécurité parfois défavorable à l’engagement des ouvriers dans le REX
‘‘Unagentdemaîtrise:Franchement,leurLTIR,TRIRettoutça,j’ycomprendsrien.Allezleur
demander aux autres s’ils savent ce que c’est ?
’’
‘‘Unagentdemaîtrise:Tiens,làontetransmetuntrucenanglais,qu’est-cequetuveuxque
les gars ils y comprennent ?
’’
‘‘Uningénieur:Moi,jefaisensorted’intéresserlesagents.Jesimplifieleschosespourquece
soit accessible pour eux. Mais je n’ai pas toujours le temps de tout revoir avant de leur transmettre
les nouvelles procédures d’analyse et tout. . .
En outre, les cadres n’ont pas le temps de restituer correctement les modes
’’
d’analyse des accidents et de simplifier les informations pour qu’elles soient
L’organisation du REX ne
accessibles aux travailleurs. À ce niveau, le fait que l’organisation du REX
facilite pas le dialogue entre
ne prévoit pas d’instance de dialogue entre les cadres et les subordonnés
cadres et ouvriers
hiérarchiques n’aide pas les cadres à trouver le temps d’expliciter les infor-
mations aux subordonnés hiérarchiques. Dans l’industrie chimique, nous
pensons que ce contexte conduit les travailleurs à penser que les cadres
utilisent exprès un langage complexe pour cacher ou brouiller la vérité sur les accidents. Par
contre, dans l’industrie nucléaire, ces suspicions sont d’autant plus fortes que les travailleurs
sont peu informés.
Par ailleurs, les modes de communication et le langage utilisé font que les travailleurs ne
se sentent pas impliqués dans la sécurité (« Il faut simplifier les termes pour qu’on se sente
impliqués »). En effet, le langage utilisé n’est pas le leur, c’est celui des cadres et des experts
de la sécurité. Aussi, apparaît-il que ces différentes organisations du REX et modes de com-
munication adoptés ne favorisent pas l’engagement des salariés dans les pratiques de REX. Il
ne s’agit pas ici de désaccords sur les causes des accidents ; ce qui se passe c’est que les gens
n’accordent pas de crédit aux discours des responsables sur la sécurité. Néanmoins, il semble
que ces croyances influencent les explications causales des accidents fournies par les salariés
(voir extrait ci-dessous).
‘‘Unagentdemaîtrisedansl’entreprisechimique:L’importantdansl’arbredescauses,
c’est de trouver les causes, ce n’est pas de trouver des responsables. Mais ici, on cherche des
responsables. On tire 70% des enseignements et les 30% qui restent, qui sont les plus importants,
on oublie. C’est la petite moelle qui est importante, qui comprend les vraies causes. Mais nous ce
qu’on a au final, le résultat de l’arbre des causes c’est de changer la marque des lunettes. Pouf.
Qu’est-ce que vous voulez faire de ça ?
Le discours sur les résultats des analyses d’accidents traduit les désaccords qui subsistent entre ’’
les causes identifiées par les responsables d’analyse et ce qui constitue, pour les travailleurs, les
« vraies causes » des accidents. Les gens attendent des analyses d’accidents qu’elles révèlent
des causes profondes ou les facteurs organisationnels à l’origine des accidents (« la petite
moelle »). Mais, ils ont l’impression que les analyses d’accidents ne révèlent pas ces facteurs
organisationnels et que les analystes se centrent sur des facteurs sans intérêts. Les facteurs
d’accidents mis en avant dans les rapports d’accidents ne seraient pas pertinents et n’offriraient
pas suffisamment de matière pour améliorer en profondeur les conditions de travail des salariés
(« on tire 70% des enseignements et les 30% qui restent, qui sont les plus importants, on oublie »).
Au-delà, le manque de pertinence perçu des analyses d’accidents influence l’efficacité perçue
des actions correctrices (« changer la marque des lunettes. Pouf. Qu’est-ce que vous voulez
faire de ça ? »). Avant même d’essayer de mettre en œuvre les mesures correctrices, les gens
se disent qu’elles sont inutiles parce que ce qui les préoccupe est ailleurs. Pour eux, c’est la
pression de la production ou le manque de personnel qui posent des problèmes :
‘‘Unagentdemaîtrisedel’entreprisechimique:Malgrécequ’onpeutendire,cesanalyses
ne mettent en évidence que la responsabilité de la personne et pas les causes extérieures telles que
la pression de la production ou le manque de personnel, etc.
’’
Nous remarquons également que la détérioration du climat social nuit non seulement à la
crédibilité perçue des informations délivrées aux opérateurs, mais qu’elle est en plus une
source de conflits lors des analyses d’accidents. Les opérateurs mettent l’accent sur la réduction
33

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
des délais, le manque d’effectif ou les restrictions de matériel pour expliquer les accidents.
Aussi apparaît-il que ces divergences d’explication des causes des accidents sont d’autant plus
importantes que les opérateurs s’inquiètent par rapport aux restructurations et compressions
d’effectifs qu’ils pressentent :
‘‘Unouvrierdel’entreprisenucléaire:Ilyaceshistoiresdecompressiondepersonnel[...]
on réduit de plus en plus le personnel pour le même nombre d’installations. Pour les agents, le
vrai risque, il est là. Alors quand après on leur fait la leçon sur leur comportement de sécurité, ils
le vivent vraiment mal, ils se braquent et après on ne peut plus leur parler de la sécurité. C’est ça
le problème.
En revanche, les préventeurs soulignent les mauvais comportements des travailleurs vis-à-’’
vis des risques. Pour eux, les accidents sont dûs au fait que les travailleurs banalisent les
risques. Les gens n’adopteraient pas une attitude interrogative dans des situations de travail
potentiellement dangereuses. Par conséquent, il faut les former, travailler avec eux sur ces
questions pour changer ces attitudes :
‘‘Unresponsablesécuritédel’entreprisechimique:Aujourd’hui,beaucoupd’accidentssont
liés à notre comportement et au fait qu’on banalise peut-être trop le risque. Les gens n’ont pas le
réflexe de faire une mini analyse des risques avant de faire une action (ce que je risque ? Comment
me protéger ?). C’est sur cet aspect qu’il faut travailler.
Dans une perspective complémentaire, le climat de sécurité
’’
semble également influencer l’attitude des travailleurs vis-à-vis
Les ouvriers perçoivent un déséquilibre
des pratiques de REX. En effet, ces derniers n’ont pas toujours
entre messages officiels de prévention
le sentiment que la sécurité est importante pour les cadres. Il y
et la réalité de la politique d’investisse-
aurait un double discours ou un « double langage » autour de
ment et de maintenance
la sécurité (voir extrait ci-dessous). D’un côté, les campagnes
de prévention seraient de plus en plus offensives (affichages,
réunions, journaux sécurité, etc.) et d’un autre côté, les inves-
tissements (équipements neufs, formations, maintenance du matériel, etc.) seraient de plus
en plus rares. Partant de ces perceptions, les agents disent qu’ils ne sont plus motivés par la
sécurité parce que ce « double langage » serait inacceptable.
‘‘Untechniciendel’entreprisechimique:Jenesuisplusmotivéparlesréunionsparceque
pour moi la sécurité qui se pratique n’a rien à voir avec la vraie sécurité. [. . . ] Il y a un double
langage. On ne peut pas accepter d’entendre parler de sécurité tout le temps et, en même temps,
constater que dès que ça coûte de l’argent on traîne à remplacer le matériel.
En effet, les travailleurs perçoivent un déséquilibre entre l’engagement des supérieurs hiérar-’’
chiques pour les enjeux de production et les enjeux de sécurité. Pour eux, les supérieurs
hiérarchiques seraient davantage impliqués dans la production que dans la sécurité. Le temps
qu’ils consacrent à la production serait supérieur au temps qu’ils consacrent à la sécurité :
‘‘Unouvrierdel’entreprisechimique:Quandtuasunproblèmedesécuritéon[lescadres]te
dit, je n’ai pas le temps, il y a la Fab [fabrication] qui m’attend. Du coup, on a parfois le sentiment
que les objectifs de production priment sur les questions de sécurité.
Par conséquent, les agents ont l’impression que les objectifs de production priment sur les ’’
enjeux de production. En matière de prévention, ces impressions sont importantes par ce
qu’elles peuvent amener les travailleurs à penser que la production est plus importante que la
sécurité, et qu’on leur demande implicitement de se concentrer sur la production au détriment
de la sécurité. Dans le même sens, le manque d’intérêt perçu des cadres par rapport aux
suggestions des ouvriers pour améliorer la sécurité réduit considérablement la motivation des
ouvriers à s’impliquer dans les pratiques de REX :
‘‘Unagentdemaîtrisedel’entreprisechimique:Toutçalà,c’estfacilededirequ’onfait
tant de visites, qu’on a rempli tant de formulaires, mais dans la réalité il ne se passe rien quand
le chef descend voir les gars.
’’
34

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3.3. Un climat de sécurité parfois défavorable à l’engagement des ouvriers dans le REX
‘‘Unouvrierdel’entreprisenucléaire:Nous,voussavez,onsignalaitdesproblèmesavant,
mais quand vous le faites une fois, deux fois et qu’il ne se passe rien, ben à force on ne signale
plus.
’’
‘‘Untechniciendemaintenancedel’entreprisechimique:Moi,lesréunionsdeserviceavec
l’ingénieur je n’y vais plus. On s’ennuie. Il ne se passe rien. On parle de chiffres et c’est tout.
Les ouvriers arrêtent de signaler les écarts, les problèmes de sécurité rencontrés lorsqu’ils ont ’’
l’impression que ça ne sert à rien (« Il ne se passe rien »). En d’autres termes, ils ont le sentiment
que le REX ne sert à rien. Dans ces conditions, les gens ne sont pas motivés à s’impliquer dans
les pratiques de REX. Même lorsqu’ils ont la possibilité d’échanger avec les cadres comme chez
l’entreprise chimique, ils n’y vont plus (« Moi, les réunions de service avec l’ingénieur je n’y
vais plus »). Ils s’ennuient lors des comités REX parce qu’on parle de chiffres et que de toutes
les façons, il ne se passera rien à l’issue des comités. En fait, ces extraits de discours rappellent
les problèmes liés au manque d’actions correctrices menées à l’issue des analyses d’accidents.
En effet, dans les faits, il se passe des choses, des mesures de prévention sont mises en œuvre,
les cadres essaient d’initier des échanges et d’impliquer les travailleurs dans les pratiques de
REX (« moi je fais en sorte d’intéresser les agents [. . . ] Mais je n’ai pas toujours le temps »).
Mais, il semble que leur approche ne rencontre pas les attentes des travailleurs. Le fait que les
mesures correctrices ne soient pas perçues comme étant pertinentes renvoie au fait que, selon
les agents, leur application n’aidera pas à améliorer la sécurité : qu’on les applique ou pas, ça
ne changera rien puisque ce ne sont pas les bonnes mesures à prendre.
Par ailleurs, le manque d’intérêt des cadres pour les suggestions des ouvriers ne favorise pas la
motivation des agents pour le REX :
‘‘Unagentdemaîtrisedel’entreprisechimique:Nous,notrechefdeservice,ilvientnorma-
lement pour nous parler et pour qu’on lui dise des choses. Mais les gens n’osent même plus parler
parce que quand il y a des choses qui ne vont pas, tu le dis, on te dit : « ça ne te regarde pas, il y a
des gens compétents qui s’en occupent. »
En effet, les ouvriers ont l’impression que les cadres ne les encouragent pas à s’impliquer dans ’’
le REX, à déclarer les événements (« on te dit : ça ne te regarde pas »). En plus, on peut relever
dans ce discours que les ouvriers ne se sentent pas considérés (« il y a des gens compétents qui
s’en occupent »). Derrière l’expression « il y a des gens compétents », on peut entendre que les
ouvriers ont le sentiment que les cadres ne les voient pas comme des personnes compétentes,
capables de faire de bonnes suggestions. Nous pensons que le manque de considération perçu
de la part des cadres peut cristalliser le désengagement des ouvriers vis-à-vis des pratiques de
REX. Comme nous l’avons mentionné, les approches en matière de REX sont assez directives ;
les ouvriers ne sont pas invités à participer aux décisions. Or, s’ils ont en plus le sentiment que
les cadres prennent des décisions sans même prêter attention à leurs conditions de travail, on
peut s’attendre à ce qu’ils résistent franchement aux pratiques de REX.
35

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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
36

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4
Conclusion
Dans l’industrie nucléaire et l’industrie chimique, les modèles de la sécurité sont influencés par
les obligations de fiabilité qui sont propres aux organisations à hauts risques technologiques.
Ces obligations se manifestent notamment à travers la redondance des canaux de décision
et de contrôle entre acteurs. En effet, ces industries sont soumises à l’application stricte des
procédures et des règles de conduite des systèmes de production. En même temps, elles doivent
assurer le contrôle et l’information des instances dirigeantes et des autorités de sûreté. De
manière générale, il apparaît que les prescriptions du REX sont établies pour garantir :
• la détection des signaux précurseurs des accidents ;
• la correction des situations de travail à risque ;
• la fiabilité des indicateurs sur l’état de la sécurité ;
• la qualité de la remontée de l’information auprès des directions d’entreprise ;
• le partage d’expérience intra-sites, inter-sites et inter-entreprises ;
• la mémorisation continue de l’expérience à travers l’enregistrement systématique des
comptes-rendus d’accidents dans les bases de données informatiques.
En outre, l’examen des prescriptions confirme qu’il existe beaucoup de dispositifs de REX, mais
multiplicité de
qu’il y a un cloisonnement des pratiques suivant la position hiérarchique des participants.
dispositifs
Les groupes d’échanges (comités de direction, réunions pour agents de maîtrise, réunions pour
opérateurs) sont divers, mais nous ne relevons pas d’espace de dialogue entre les différents
niveaux hiérarchiques.
De manière complémentaire, l’état des représentations des pratiques de REX
dans l’industrie nucléaire et l’industrie chimique indique que les préoccupa-
La gestion du REX pose des
tions des acteurs sont très proches. Il apparaît notamment que les questions
difficultés assez semblables
relatives à la gestion du REX posent des difficultés assez semblables aux
aux acteurs de l’industrie
acteurs des deux industries. Dans l’industrie nucléaire, la formalisation du
chimique et l’industrie nu-
REX relève des directives nationales conçues par le siège de l’entreprise
cléaire
alors que dans l’industrie chimique ce sont les applications d’un système
de management par la qualité qui engendrent une forte standardisation des
activités. Dans les deux industries, la normalisation des pratiques gêne les
logiques d’action des acteurs du REX.
Si on se réfère à la définition du REX comme processus d’élaboration cognitive issu de l’ex-
périence pour induire des changements de représentation des risques [Pidgeon et O’Leary
2000] ou de comportement [Ellis et Davidi 2005], l’inadéquation entre les besoins de connais-
sance des cadres et ceux des opérateurs freine les possibilités d’apprentissage de ces derniers.
Ces observations rejoignent les conclusions de [Dechy et al. 2008]. Il apparaît également qu’en
termes de coûts, les deux systèmes produisent le même effet à savoir, une charge de travail trop
importante pour les responsables des analyses d’accidents et des actions correctrices. Ceux-ci
soulignent en effet leurs difficultés à bien traiter toutes les informations qui leur parviennent,
et les contraintes administratives du REX les empêchent parfois de rendre le processus plus
opérationnel. Enfin, les restructurations récentes (ouverture du capital, réductions d’effectifs,
réorganisation des services, etc.) semblent jouer un rôle important, tant dans l’engagement des
acteurs que dans l’explication des causes des accidents.
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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
Par rapport à l’explication de l’accident, on peut aussi s’interroger sur la fiabilité du modèle
d’analyse causale utilisé dans les deux industries. La théorie des 5 dominos appartient à la
catégorie des modèles séquentiels de l’accident. Selon ces modèles, l’accident serait dû à un
phénomène de convergence entre un facteur matériel et un facteur humain. La convergence
des deux facteurs serait déclenchée par le geste néfaste de l’homme ([Raymond 1952], cité
par [Monteau et Pham 1987]. Seulement, à ce jour, la relation supposée entre les deux
facteurs reste non vérifiée. [Monteau et Pham 1987] expliquent l’inconsistance des modèles
séquentiels par le fait qu’ils décrivent la séquence accidentelle comme un phénomène linéaire
alors qu’il s’agit plutôt d’un phénomène systémique, c’est-à-dire qu’il résulte d’une interaction
entre l’individu et l’environnement de travail. Dans ces conditions, et bien que la théorie des
5 dominos constitue une avancée par rapport aux modèles de la causalité unique (homme ou
machine) qu’elle remplace, elle ne permet pas de saisir la dynamique sociale de l’accident. De
plus, en introduisant les notions de « geste néfaste » et d’« acte dangereux », elle entretient des
représentations de l’accident en terme de faute de l’opérateur : toute chose de nature à éveiller
des réactions défensives chez les personnes concernées ([Kouabenan 1999 ; Reason 2000]).
De même, le fait de confier l’analyse de l’accident à la hiérarchie de la victime, nous pa-
raît contre-productif compte tenu des enjeux de l’analyse. En effet, les enjeux de l’analyse
d’accident (sanction, mesure disciplinaire, discrédit, etc.) sont une source importante de biais
défensifs lors de l’explication de l’accident [Mbaye et al. 2009]. Or, le contexte que nous
décrivons présente quelques caractéristiques de l’activation de ces biais. En effet, il apparaît
tout d’abord que les résultats de l’analyse d’accident permettent aux directions d’évaluer les
conduites de sécurité des individus ainsi que l’état de la gestion de la sécurité. L’évaluation peut
être négative et souligner un manque de compétence ou une mauvaise gestion de la prévention
des risques.
Il s’avère ensuite que plus l’accident est grave, plus la position hiérarchique des personnes
concernées par son traitement est élevée. Autrement dit, les niveaux de responsabilité aug-
mentent avec l’augmentation des conséquences néfastes de l’accident. En outre, les analyses
approfondies (utilisation de la méthode de l’arbre des causes) sont réservées aux accidents
déclarés à la CPAM-TS. Là aussi, plus l’accident est grave, plus on cherche à identifier les
facteurs organisationnels qui en sont à l’origine. Enfin, les analyses d’accidents sont confiées
aux personnes qui sont potentiellement les plus impliquées dans leur survenue, ce qui traduit
absence de neutralité
une absence de neutralité des participants à l’analyse, et pose le problème de la fiabilité des
analyses d’accidents. En effet, les responsables de l’étude d’accident sont acteurs, éventuelle-
ment proches de la victime, émotionnellement investis et peut-être à l’origine d’une décision
qui a participé à la survenue de l’accident. Pour rappel, des études montrent que les accidents
graves provoquent davantage de réactions défensives, en raison de l’angoisse qu’ils suscitent,
mais aussi à cause du refus d’en endosser la responsabilité [Shaver 1970]. La proximité de
l’événement est également déterminante dans l’explication causale [Shaw et McMartin 1977].
Enfin, [Kouabenan et al. 2001] montre la variabilité des explications fournies par les cadres
suivant la position hiérarchique de la victime. Ces derniers imputent systématiquement les
causes des accidents aux ouvriers.
Dans ce contexte, et compte tenu du modèle d’analyse d’accident utilisé, il apparaît que la
structuration du REX est intrinsèquement source de biais.
Concernant l’évaluation des risques, les pratiques de REX se traduisent par des niveaux de
traitement des situations à risque différents suivant l’ampleur des dommages potentiels ou
avérés. Les accidents du travail sont systématiquement étudiés de manière approfondie tandis
que les presqu’accidents et accidents bénins sont étudiés de manière sommaire ou pas du tout.
À ce sujet, les propos recueillis auprès de quelques agents des deux entreprises reflètent un
manque de considération pour les événements jugés peu graves (par exemple : « le REX c’est
un outil qui doit être utilisé intelligemment. Pour de gros pépins, oui ! » Ou « il faudrait mieux
cibler le REX sur des choses importantes »). Ces propos renvoient à une certaine lassitude par
rapport à la charge de travail trop importante induite par le traitement des accidents et incidents.
Il semble qu’ils reflètent également le désintérêt des individus pour les événements mineurs.
Malgré la volonté des entreprises d’instaurer un traitement systématique des presqu’accidents,
dans les faits, les moyens alloués au REX sur ce type d’événement sont plus faibles que ceux
38

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alloués au REX sur les accidents. Partant de là, nous pensons que l’étude comparée de la
perception de différents types de risque (comme chute de plain pied versus incendie) devrait
révéler des attitudes plus ou moins favorables vis-à-vis du REX.
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Analyse comparée des pratiques de REX entre l’industrie chimique et l’industrie nucléaire
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